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绝大多数血栓栓塞性疾病与血管或心腔的病变有关，包括动脉、静脉和心室血栓，只有一种病因与心律失常相关，即房颤。而且在所有的心律失常中，只有房颤与血栓栓塞性疾病（卒中和体循环栓塞）直接相关。7月12日上午，在第17届心房颤动国际论坛（CAFS）上，中国医学科学院阜外医院朱俊教授作了房颤抗凝治疗新进展的精彩报告。 朱俊教授在现场作报告 一.栓塞风险评估 房颤的血栓栓塞风险一般采用CHA2DS2-VASc评分进行评估，但也有其他因素与血栓栓塞风险相关，如肾功能不全。合并肾功能不全的房颤患者，其发生不良事件（卒中/系统性栓塞、大出血、全因死亡、心血管死亡）的风险明显升高。评价肾功能一般用肌酐清除率，其中就有年龄因素在里面，其与CHA2DS2-VASc评分有重叠的地方。 目前对生物标记物进行了较多研究，例如RELY研究中，随着肌钙蛋白水平增高，卒中风险增高。对NT-proBNP水平的分析，也发现了相似的现象。目前已在ENGAGE TIMI48研究中证实了生物标记物评分的价值。生物标记物和细胞因子有可能在未来的风险评估中占有一定地位。 二.出血风险评估 在传统的HAS-BLED评分之外，生物标记物也起到了重要的作用，例如生长分化因子-15（GDF-15）。分析显示，GDF-15不但与体循环栓塞有关，与死亡有关，而且与大出血之间有非常明显的关系。 采用新型生物标记物的ABC（年龄、生物标记物、临床病史）评分，可以评估房颤患者的出血风险。ENGAGE TIMI48研究中采用ABC评分，证实了ABC评分的准确性。联合使用HAS-BLED评分和ABC评分，如果二者的评分均较高，则出血风险很高。 对于使用新型口服抗凝药（NOAC）之后消化道出血的风险，一项研究分析得出，男性患者的消化道出血风险较低，年龄、饮酒、肾功能不全、幽门螺旋菌感染阳性、使用地高辛是消化道出血的危险因素。2016年ESC指南没有继续强调一定要使用HAS-BLED评分，而是提出了以下新概念。 三.特殊人群抗凝治疗 1.高龄房颤人群 ENGAGE TIMI48研究比较了艾多沙班与华法林对房颤人群的作用，结果显示，在预防卒中/体循环栓塞方面，艾多沙班不劣于华法林，没有达到优效性；不过，艾多沙班60 mg、30 mg组均明显减少大出血事件。 在对899例85岁及以上人群的亚组分析中，在卒中/体循环栓塞、缺血性卒中、出血性卒中及致死性卒中，以及各种出血方面，85岁及以上人群的结果与85岁以下人群之间无明显差异。此外，该研究中艾多沙班用于合并房颤的肿瘤患者，在疗效和安全性方面取得了相似的成果。 2.房颤合并二尖瓣狭窄患者 2018年EHRA指南更新了NOAC的适应证和禁忌证，其中人工机械瓣膜、中重度二尖瓣狭窄（通常为风心病起源）的患者，禁忌使用NOAC。不过，近期的一些研究在这方面有所突破。韩国的一项大型研究发现，使用NOAC的房颤伴二尖瓣狭窄患者，其缺血性卒中和体循环栓塞、全因死亡明显减少，颅内出血有减少的趋势。研究者得出结论，NOAC用于二尖瓣狭窄患者可能合理，但需要前瞻性研究进一步评估。 3.房颤合并慢性肾病患者 对于房颤合并慢性肾病的患者，目前的建议是根据肾功能情况选用NOAC，透析患者没有使用NOAC的证据。 近期有阿哌沙班在晚期慢性肾病患者中应用的分析，美国Medicare数据库中2010年至2015年共25523例终末期肾病合并房颤抗凝治疗的患者，其中使用阿哌沙班者2351例，使用华法林者23172例。其结果显示，两组的卒中/体循环栓塞风险无明显差异，阿哌沙班组的大出血明显减少。 四.总结 在报告的最后，朱俊教授对房颤患者抗凝治疗的最新进展进行了小结。对房颤患者应按照指南进行卒中/栓塞、出血风险评估，新的评估指标将增加对预后判断的准确性。NOAC已有多药上市，给临床使用带来更多选择，其已进入多种特殊人群的抗凝治疗，甚至进入“禁区”人群的评估阶段，但需要更多的前瞻性证据。非常需要适合于我国房颤人群的卒中和出血风险评估方法，以及NOAC在我国人群中使用的数据。 |
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