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本病例为老年难治性心衰病例，在规范治疗后患者仍有反复心衰发作，将贝那普利改为沙库巴曲缬沙坦钠片治疗，患者症状显著改善，病情好转。 点评专家 徐验教授 中国医学科学院阜外医院深圳医院（深圳市孙逸仙心血管医院）心衰病区主任、中国医师协会心力衰竭专业委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会动脉粥样硬化专业委员会委员、中华医学会心血管病学分会代谢性心血管疾病学组委员、中国医学救援协会心血管急救分会理事、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会委员、广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长、广东省转化医学会心血管专业分会副主任委员、广东省医师协会高血压专业医师分会委员、深圳市医师协会心血管内科医师分会理事。主要研究方向为心力衰竭、心肌病、心脏重症、高血压。 ARNI，让难治性心衰不再难治 如果经优化内科治疗后，严重的心力衰竭症状仍持续存在或进展，且患者需反复长期住院，即为难治性心衰，此部分患者的死亡率较高。既往对于此类患者，在控制液体潴留、合理应用神经内分泌抑制剂、静脉应用正性肌力或血管扩张药物以外，心脏器械辅助治疗和外科手术移植治疗是仅余的选择。 诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），是由沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结合而成的盐复合物。前者进入体内后代谢成活性脑啡肽酶抑制剂LBQ657，后者可阻断血管紧张素Ⅱ受体。两者优势互补，可显著改善心衰症状，抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑。 对于应用现有心衰治疗药物效果不佳的患者，PARADIGM-HF研究和PIONEER-HF研究先后证实了ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片对心力衰竭的更优治疗作用，ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂成为了心衰治疗的“新金三角”，也给难治性心力衰竭带来了药物治疗的新希望。 真实病例分享： 老年难治性心衰，逐步ARNI滴定显著提高生活质量 病例 （本病例由长沙市第四医院李利医生提供） ★ 病例资料 基本情况： 患者，男性，81岁，因“反复胸闷、气促10年余，加重1天”，于2018年6月19日入院。 现病史： 患者10年余前开始出现活动后胸闷、气促，无明显胸痛，每次持续数分钟，休息后可缓解，当时因症状不明显未治疗。2年前患者胸闷、气促加重，稍活动即感呼吸困难，间断双下肢浮肿，多次在外院住院治疗，诊断为“冠心病、心力衰竭”，治疗效果欠佳（具体不详）。2017年12月于外院行冠状动脉造影未见明显异常，考虑诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭”，此后2次因症状加重于我院住院，经内科保守治疗好转出院。出院后规律服药，病情仍反复发作。1天前患者无明显诱因下出现胸闷、气促加重，不能平卧，有夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿，自服“呋塞米、螺内酯、氯化钾、单硝酸异山梨酯”，症状无好转，为进一步治疗收住入院。 既往史： 有腔隙性脑梗死、脑萎缩、颈动脉硬化并斑块形成病史，否认高血压、糖尿病病史。 家族史： 父母早逝，否认高血压、冠心病家族史。 体格检查： 体温36.5℃、脉搏107次/分、呼吸26次/分、血压110/70 mmHg，神清，斜坡体位，呼吸急促，急性重病容，颈静脉充盈，唇部中度发绀，双肺呼吸音低、双肺底可闻及少量湿罗音。心尖搏动位于左第6肋腋前线处，心脏各瓣膜区未扪及震颤，叩诊心界向左下明显扩大，心率107次/分，律齐，未闻及杂音及心包摩擦音。双下肢不肿。其余体格检查未见明显异常。 辅助检查：
图1：心电图检查结果
图2：患者入院胸片检查结果
图3：患者入院超声心动图检查结果 ★ 诊断与治疗 入院诊断：
治疗方案及经过： ①初始治疗方案： 表1：初始治疗方案 ②调整治疗方案：患者高龄，多次发作心衰住院，效果不佳，此次住院心脏彩超提示LV 70 mm，射血分数19%，提示心衰严重，使用常规抗心衰药物效果欠佳。症状控制后停用贝那普利，第二天加用沙库巴曲缬沙坦钠片50 mg，每日2次。 ③逐步滴定方案： 表2：ARNI滴定方案 ④治疗体会：该病例为81岁老年患者，以胸闷、气促、活动能力下降为主要表现。既往无高血压、冠心病病史，2017年行冠脉造影未见异常，但心脏彩超提示左心明显扩大，射血分数明显下降，BNP、NT-proBNP明显升高，终末期心力衰竭诊断明确。使用常规抗心衰药物，患者胸闷、气促反复发作，在常规抗心衰药物基础上停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），改用沙库巴曲缬沙坦钠片加强抗心衰，使得心衰症状明显好转，至今未再住院。美中不足的是患者血压目前一直维持在较低水平，沙库巴曲缬沙坦钠片剂量难滴定到200 mg每日2次（靶剂量）。 ★ 专家点评 1. 诊断： 该病例患者为81岁老年男性，病程长，根据病史（进行性呼吸困难）、体格检查（呼吸急促、斜卧位、颈静脉充盈、双肺湿啰音、心界扩大、双下肢浮肿）、BNP和NT-proBNP明显升高、心脏超声示左心明显扩大，射血分数明显下降（19%），心力衰竭诊断成立，为射血分数降低的心力衰竭。病因排除高血压、冠心病（冠脉造影明确排除）、瓣膜病，考虑扩张型心肌病。 2. 治疗： 患者在住院期间选择使用沙库巴曲缬沙坦钠片替代ACEI，改善了症状，取得了良好的疗效，这符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》的推荐：对于有症状的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，如能耐受ACEI/ARB，推荐使用ARNI替代ACEI/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），以进一步减少心衰的发病率及死亡率（Ⅰ/B）。对于急性失代偿性心衰（ADHF）住院后血流动力学稳定的HFrEF患者， PIONEER-HF研究证实沙库巴曲缬沙坦钠片可以更快、更显著地降低NT-proBNP水平，带来更多的临床获益。 患者在血流动力学稳定、达到“干体重”（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）后应给予β受体阻滞剂，从小剂量开始，逐渐滴定增量。若使用ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状，可给予醛固酮受体拮抗剂。 本病例除了优化药物治疗外还需考虑器械治疗。患者为扩张型心肌病，窦性心律，心电图呈完全性左束支阻滞图形，QRS≥150 ms，经过优化的药物治疗3个月后射血分数依然≤35%，预期生存>1年，为心脏再同步化并植入心脏复律除颤器（CRT-D）的Ⅰ/A类适应证。入院心电图可见频发室性早搏，应完善动态心电图检查，对猝死风险进行评估。 3. 随访： 该患者在出院后随访中逐渐滴定ARNI的用量直至达到最大耐受剂量，患者病情稳定，与既往相比再住院率降低，心脏超声示左室有所缩小，射血分数改善，说明治疗有效。但需要注意的是，患者最终血压一直在80/60 mmHg，对于老年、合并多种疾病患者而言，此血压水平是否合适值得商榷。此外，在随访过程中除了监测血压，肾功能和血钾也需要定期复查。 患者在出院后随访过程中除了滴定ARNI，还需要滴定β受体阻滞剂，逐渐达到目标剂量或最大耐受剂量，使静息心率降至60次/分左右。建议将酒石酸美托洛尔换为循证医学证据更充分的琥珀酸美托洛尔。 |
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