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娄绍昆:经方的加减

2019-07-16  中医药很...

经方的加减

1、经方临床应用要不要加减

2、以黄芩汤药证组合,随症加减及其衍生为例

3、通过临床加减变化来适应临床变化

4、岳美中老师的一个医案,留给我们的思考

5、方剂之“方”的含义

(1)从常识上讲,不要加减化裁就是刻舟求剑,对号入座;而量体裁衣加减化裁肯定会占话语的制高点。

(2)徐灵胎《医学源流论·执法治病论》:“总之欲用古方,必先审病者所患之症,悉与古方前所陈列之症皆合,更检方中所用之药,无一不与所现之症相合,然后施用,否则必须加减。无可加减,则另择一方。”

(3)历代医家都认为,处方用药,都要加减化裁。通过《伤寒论》中的方证与方证之间的内在联系去追溯药证方证的形成过程中,不断衍生、繁衍生枝的事实,并以此历史事实来说明处方用药,皆须临事制宜的必要性。

日本汉方家远田裕正指出,黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤在临床上并不常用,然而在考察汤方的形成过程上却是极具重要性地位。特别是黄芩加半夏生姜汤,因为这个方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用,所以它以后衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。

邹润安在《本经疏证》中指出,仲景用黄芩有三耦焉:与柴胡为耦;与芍药为耦;与黄连为耦。这和远田裕政《伤寒论再发掘》中说的黄芩汤的衍生现象同出一辙。

远田裕政认为黄芩汤方群可以通过药味的变化加减衍生出三个不同的方群:

(1)黄芩芍药甘草基类:黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤;

(2)柴胡黄芩基类:小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤;

(3)黄连黄芩基类:生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤。

临床上当黄芩加半夏生姜汤证没有发现腹拘急而痛,却增加了胸胁苦满、往来寒热、食欲不良的症状时,黄芩汤就衍化为小柴胡汤类方;当黄芩加半夏生姜汤证没有发现腹拘急而痛,却增加了心下痞硬、腹部肠鸣的症状时候,黄芩汤就衍化为半夏泻心汤类方。

这也是《伤寒论》耳提面命当临床症状有较大变动的时,我们应该如何进行相应的加减化裁,以及如何加减化裁。

(1)杨大华刊载在李小荣主编的《经方》第1辑上《我眼中的经方家》一文中说:“初级的是重复经文,按照经典规定来使用;高一级的是经方的加减,以及对内部药物相对比例的调整;最高级别的是化用。”

(2)宋代许叔微:“予读仲景书,用仲景法,然未尝守仲景之方,乃为得仲景之心。”

(3)张文选《叶天士用经方》一书中把叶天士使用桂枝汤时的加减方剂整理为:“桂枝去芍加茯苓汤,桂枝去芍加杏仁苡仁汤,当归桂枝汤,桂枝加当归茯苓汤,桂枝去芍加当归茯苓汤,桂枝去芍加参苓归茸汤,参归桂枝汤,桂枝加当归黄芪汤”等等。

(4)徐灵胎在《徐评临症指南医案》里对于叶天士的所作所为并不都是一味肯定的,桂枝汤如此大幅度的加减是否能够取得相应的疗效也已经是无法甄别的事,所以如此的加减是否得当也还值得深入研究

岳美中先生说:“执死方以治活人,即使是综合古今,参酌中外,也难免有削足适履的情况。但若脱离成方,又会无规矩可循,走到相对主义。”

《经方不要随意加减》所举的病例:李姓妇女,年50余,半年来经常尿脓血,频而且急,尿道作痛,经多方医治未效。其脉数、小腹痛拒按。此虽下焦蕴有湿热,但久溺脓血必致阴伤,处以猪苓汤,药尽三剂,诸证均逝。数日之后又复发,但稍轻,因思其久病必虚,则加山药9克。

服药三剂,诸证反而加重,去之,复进原方三剂,诸证又减,只余排尿时尿道稍感疼痛。又虑及尿道久痛恐有砂石瘀滞,加入海金砂9克以导其浊,药后两剂诸证又大作,鉴于二次复发失败的教训,再不敢任意加减,乃守猪苓汤原方,服十剂而获痊愈

从“方”这个字的所指来看,含有“规矩”“原则”“不变”的意蕴,它和“圆”字的灵活性、变通性的含义相反相成,构成“方圆”一词。同时“经方”,就是经典的固定的方剂。细细体味,其中也有强调其不易性、规矩性与原则性的寓意。

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