新华神外：骶神经调节术教程(4)——手术适应证

昵称42715024 2019-07-16

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SNM适应证

难治性膀胱过度活动症、非梗阻性尿潴留和大便失禁。目前我国2018版骶神经调节专家共识已将SNM探索性应用于神经源性下尿路功能障碍、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征及其他排便功能障碍。

一、难治性膀胱过度活动症（OAB）

SNM治疗难治性膀胱过度活动症、急迫性尿失禁，目前已被多个专业国际学会指南高度推荐。SNM测试期疗效评价标准：24 h排尿次数较基线减少≥50%或恢复正常（＜8次/天）、或日均漏尿次数较基线减少≥50%。患者选择标准：行为治疗失败、单用M受体拮抗剂等药物治疗6～12周后疗效未达预期、或无法耐受口服药物不良反应的OAB患者。

二、非梗阻性尿潴留（NOR）

SNM是治疗非梗阻性尿潴留的有效方法。非神经源性尿道括约肌痉挛（Fowler's综合征）、逼尿肌反射亢进伴收缩功能受损（DHIC）等是SNM的较好适应证。非梗阻性尿潴留测试周期可能较其他疾病略长，但建议4周之内结束测试。

三、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征属于SNM扩展适应证。对于保守治疗无效的间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征，经过恰当的评估后可选择SNM。但支持SNM治疗间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征的临床证据有限，有少量证据表明SNM对慢性盆腔疼痛有效。间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征疾病晚期或麻醉下膀胱容量过小的患者不推荐行SNM。

四、神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）

神经源性下尿路功能障碍属于SNM扩展适应证。目前发表的多数证据都集中在不完全性脊髓损伤和多发性硬化症（MS）。神经源性下尿路功能障碍病因多样、病理生理复杂、SNM的疗效各异，很难获得充分的证据支持，鉴于目前国内神经源性下尿路功能障碍已经成为SNM的第一适应证的现状，2018年版专家共识高度推荐：①必须慎重选择神经源性下尿路功能障碍作为SNM适应证。②尽量选择神经通路部分存在的神经损伤或病变患者，不选择完全截瘫、进展性神经系统病变、低顺应性膀胱、膀胱挛缩、上尿路严重受损（重度膀胱输尿管反流、肾积水）等患者。

五、大便失禁及其他肠道症状

SNM是保守治疗失败的大便失禁患者的有效疗法。其他肠道症状主要指功能性便秘（FC）/难治性排粪困难（ICP），这一领域的治疗仍有争议。建议在行SNM之前，先选择侵入性更小的内外科治疗。

六、相关临床争议问题

目前SNM在国内外临床应用中存在许多的争议问题，需注意如下几点：

1.怀孕与儿童：少量文献结果显示，怀孕期内间断或持续应用SNM治疗对孕妇和胎儿无不良影响；由于儿童处于发育阶段，出现导线故障的概率较高，在临床应用中应予以重视，推荐SNM用于16岁以上患者或身高发育完善的患儿。

2.双侧刺激器植入：目前没有充分的临床证据证明双侧刺激优于单侧，双侧刺激仅适用于部分单侧测试无效的患者。

3.延长测试期：推荐SNM疗法测试期为7～14 d，有少量报道测试期延长至3～4周，延长测试期应充分考虑潜在的感染风险。

4.不作测试直接一期植入：分阶段治疗更安全、经济，不推荐不作测试的直接植入。

5.SNM术后进行磁共振（MRI）检查的安全性：InterStim Ⅱ神经刺激器植入后的患者进行MRI检查，应满足以下条件，包括仅做头部扫描；采用1.5T MRI设备；最大空间梯度为19 T/m （1900 Gauss/cm）；采用正常模式；植入系统连接完好，在MRI检查前关闭刺激器。