ADHD：从Only One到One of Them中的困惑

ADHD：从Only One到 One of Them中的困惑

作者｜王剑婷  日本中央大学临床心理学博士

      肖  茜  中南大学湘雅二医院精神卫生专业博士

由个体走进集体生活

现代社会中的儿童大多数从2-3岁起就开始入幼儿园或保育园生活，很多家长会认为这个时刻开始孩子就进入了社会，认为孩子开始加速成长，而这从心理学或者教育学的角度上加以考量，往往是一种过度的解读——幼儿园生活，特别是第一、二年入园生活的基本都是以“家庭的延长”。

园内的教师职能也多数还处于“家长的延长”这一原则上，园内生活的主要目的都是为了教给孩子们基础的生活处理、练习用语言表达要求或感受等基础阶段，甚至儿童之间的相处或自发的群体活动都尚为少数，因此孩子们在此时仍处于自我状态之下，仍是Only One。

这种情况到进入小学就开始发生质的变化，校园生活对于共性的要求远远高于幼儿园，生活也逐渐从“我与他人”的双向单纯结构发展成为“我与他人-他人与他人-他人与团体”之间更复杂的关系网。

一切的秩序都建立在“竞争与协力”、“对立与妥协”、“主张与让步”、“自爱与爱他”之上，儿童们是真正从这个时期开始才逐步感受到半身为孩童，半身为社会人的这种割裂，从而需要发展出适合的应对机制。

很多家长认为“我的孩子上幼儿园时候一切都挺好的，是上了小学才出现这样那样的问题。”这种认知中存在的即是家长对团体生活中所需的能力的理解趋于扁平化，更是对关系中的孩子们面临困难的认知不足所造成的。

ADHD是什么样的问题

DSM-5中叫作注意缺陷及多动障碍（attention deficit/hyperactivity disorder;ADHD），我们一起来看看DSM-5 中关于ADHD 的描述：

A.一种持续的注意缺陷和/或多动—冲动的模式，干扰了功能或发育，以下列A1或A2为特征。

A1. 注意障碍：下列症状有6 项（或更多）持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性地影响了社会和学业/职业活动。

注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17 岁及以上）的青少年和成年人，至少需要下列症状的5项。 

• a.经常不能密切关注细节，或者在作业、工作或其他活动中犯粗心大意的错误（例如，忽视或遗漏细节，工作不精确）。

• b.在任务或游戏活动中，经常难以维持注意力（例如，在听课、对话或长时间的阅读中难以维持注意力）。

• c.当别人对其直接讲话时，经常看起来没有在听（例如，即使在没有任何明显干扰的情况下，也会显得心不在焉）

• d.经常不遵循指示以至于无法完成作业、家务及工作中的职责（例如，可以开始执行任务，但是很快就失去注意力，容易分神）

• e.经常难以组织任务和活动（例如，难以管理有条理的任务；难以把材料或物品放得整整齐齐；凌乱，工作无头绪；不良的时间管理；不能遵守截止日期）。

• f.经常回避、厌恶或不情愿从事那些需要精神上持续努力的任务（例如，学校作业或家庭作业；对于年龄较大的青少年和成人，则为准备报告、完成表格或阅读冗长的文章）。

• g.经常丢失任务或活动所需的物品（例如，例如学校的资料、铅笔、书、工具，钥匙、钱包、手机、文件、眼镜等）。

• h.经常容易被外界的刺激分神（对于年龄较大的青少年和成人，可能包括不相关的想法）。

• i.经常在日常活动中忘记事情（例如，做家务、外出办事，对于年龄较大的青少年或成人，则为回电话、付账单、约会等）。

A2. 多动与冲动：下列症状有6 项（或更多）持续至少6个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性地影响了社会和学业/职业活动。

注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17 岁及以上）的青少年和成年人，至少需符合要这些下列症状的5项。

• a.经常手脚动个不停或在座位上扭动。

• b.当被期待坐在座位上时却经常离开座位( 例如，离开他/她在教室、办公室或其它工作的场所，或是在其他情况下需要保持原地的位置)。

• c.经常在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下（注：对于青少年或成人，可以仅限于感到坐立不安的主观感受）。

• d.经常无法安静地玩耍或从事休闲活动。

• e.经常“忙个不停”，好像“被马达驱动着”(例，如在餐厅、会议中无法长时间保持不动或者觉得不舒服；可能被他人感受为坐立不安或难以跟上)。

• f.经常讲话过多、喋喋不休。

• g.经常在提问还没有讲完之前就把答案脱口而出（例如，接别人的话；不能等待交谈的顺序）。

• h.经常难以等待轮到他/她（例如，当排队等待时）。

• i.经常打断或侵扰他人（例如，插入别人的对话、游戏或活动；没有询问或未经允许就开始使用他人的东西；对于青少年或成人，可能是侵扰或接管他人正在做的事情）。

DSM-5 诊断标准：

A. 一个持续的注意缺陷和/或多动——冲动的模式，干扰了功能或发育，以上述 A1 或 A2 为特征。

A1. 注意障碍：6 项（或更多）的上述症状持续至少 6 个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性的影响了社会和学业/职业活动。

A2. 多动与冲动：6 项（或更多）的上述症状持续至少 6 个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性的影响了社会和学业/职业活动。

注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17 岁及以上）的青少年和成年人，至少需要这些症状的 5 项。

B. 若干注意障碍或多动——冲动的症状在 12 岁以前就已存在。

C. 若干注意障碍或多动——冲动的症状存在于 2 个或更多的场所 (例如，在家里、学校或工作中；与朋友或亲属的活动中，在其他活动中）。

D. 有明确的显示这些症状明显影响了社会、学业和职业功能。

E.症状不是由精神分裂症或其他精神病性障碍引起，也不能由其他精神障碍来解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍、人格障碍、物质中毒或戒断）。

对以上问题进行总结可分为如下图所示的三大特点：

以上表现的强弱程度虽因人而异，但不论是注意力、多动或者冲动性都有不能自控的显著特征。

观察幼童，其实会发现他们中的大多数会有注意力分散、多动及冲动的表现。从生存适应角度上考虑，能够对外界刺激迅速加以注意并有所反应是我们人类进化及自我保护的一种需求。

然而随着成长，学会控制这种冲动，更加能够专注于某件事并进行自我控制也是成长适应中必要的能力。

当这种能力发展出现缺失，并且明显干扰或降低了社交质量，影响到学业或职业功能，即被归类为ADHD。

ADHD问题的研究历史

从很早期的时候“坐不住的孩子”就受到了关注。一方面“孩子本来就是坐不住板凳或者静不下来的”是一般人常有的意识，并不将此视为是什么大问题。将这种情况作为一种问题来对待与我们的公共教育越来越普及有密不可分的关系——进入集体教育，能“坐得住”是前提！

最早这样的问题被认为是孩子本人的自觉性差或者家庭管教方式有问题，随后，由于脑外伤、脑部病变所致后遗症而产生的静座不能问题被临床工作者发现并报告，比如1902年由英国儿科医生Still.J的首例报告及后来于1914年前后爆发甲型脑炎后在人群中出现的静坐不能、某些行为不受控制的停不下来等后遗症被作为脑部病变所致问题而进入医疗视野。

二战后，战争中由于脑损伤所致的多动、情绪不稳定、注意力分散以及知觉过敏等各类问题受到关注并被作为临床研究的对象，行为异常被考虑为脑部特定部位损伤所产生的“结果”，医学界曾提出过“轻微脑功能损伤（minimal brain damage；MBD）”的概念，但这个所谓的“功能脑区”其实一直不能特定，而位置不能确立的前提之下被称为“损伤”有欠准确，这个概念又转变成为“轻微脑功能不全minimal brain dysfunction；

MBD”在60年代医学界盛行了一个时期。后来促使这个概念落幕的一是由于脑部病变区域一直不能确立，另外，教育者和医疗者同时发现了另一批在行为上、学习意愿上都没有明显问题但无论是读写能力还是计算能力、学业表现都欠佳的人群——后来的学习障碍（Learning disorder;LD)，由此脑部损伤学说逐渐被淘汰成为一种“临床假设”，而学者们更专注于行为表现分型上的研究，逐步衍化成为今天我们所知的几种发展教育中的问题。

ADHD的疗育问题

神经发育障碍中许多问题的解决目标并不是为了“治愈”。ADHD也是同样，除了从医疗的角度出发考虑“治疗”的有效性，更需要从“教育、养育”的角度思考如何帮助孩子本人以及他们的家庭，提供适合孩子的生活环境使他了解自己、接纳自己，同时也能够顺利融入群体当中，是为“疗育”理念。

1、关于服用药物

由于行为问题而导致儿童不能正常参与课堂活动，引起一些不必要的与老师、与教学管理以及其他儿童之间的冲突。服用药品在一些情况下也是必不可少的手段之一。

特别是在被临床医生确定为“中到重度”以上问题或面临重大考试及其他学业压力期间，服用药品可以说是较为快速而有效的治疗办法。在美国，ADHD是少数几种美国食品及药物管理局（Food and Drug Administration；FDA）批准为可以合法使用兴奋剂的疾病之一（其他两种疾病为发作性睡病及肥胖症)。

在70%-80%的儿童中，兴奋剂类药物的疗效都要显著优于安慰剂，30%可以达到明确的临床症状改善效果，40%有行为调节作用。因此我们有理由相信，需要用药时，现有临床药物是可以有效帮助治疗或缓解临床出现的问题。另一方面，临床药物的使用所具有的优缺点也需要引起临床工作者的注意：

优点：在日常生活中由于行为问题一直被贴上“不听话、不服管”的儿童以及那些被认为是管理或教育不到位的家长可以由“明确诊断”到“有药可医”的可选择措施中被拯救出来——问题产生是因病所致而并非自己的意识或态度不好，这样或多或少都可减弱当事者的心理压力，从而提高能动性配合治疗，积极的改变问题。

缺点：ADHD作为一种临床疾病的标签也会或多或少的引起当事人及家庭的心理负担，“孩子因此被差别化对待”、“作为病人只能依赖药品”等这样的无力感与担心也较为常见。

因此，对于被明确诊断为轻度ADHD的患者或低龄儿童，我们首选通过运动来释放行为中的冲动表现并适当的行为训练；对中到重度人群斟酌用药并辅以必要的心理支持及心理教育。

2、关于临床支援

（1）设立小目标，增加成就感

把行为要求拆解成可以完成的阶段性目标，比如上课需要45分钟的静坐与专注，不论用药与否立即向ADHD儿童提出这样的目标是不大容易做到的，因此建议在校或在家，将时间缩短为10分钟或15分钟不等来逐步实现，这样使儿童自身更容易获得成功体验并增加自我效能感受。

（2）面临挑战或困难问题时从旁协助

在学业方面由于专注力缺失等问题，儿童在课堂上及家庭中对讲授内容的吸收能力有限，对知识处理的策略和方法可能都不足以支撑其独立完成课题，此时不论是在校及在家，适度从旁指导会有助于儿童弥补其学习中的欠缺点并由此形成新的学习策略以助其在后续学习时加以应用。

（3）保护儿童的主观能动性

自我控制是具有主观能动性的行为。与此相对应“忍耐”和“坚持”从心理动力上说更多的是被动体验，单纯强调忍耐与坚持未必能有效增加自我控制能力。因此，面对儿童的行为不单纯是要减少“不好的行为”，更重要的是如何鼓励和促进“好的行为”，从而增加儿童自己的成就感，培养其自身的自信心和主观能动性。

专家介绍

王剑婷博士

日本中央大学临床心理学博士

美利华《督导期刊》总编

美利华SAP资深讲师

擅长SAP亲子沟通、职业生涯规划、婚姻家庭与职场咨询。

肖茜博士

中南大学湘雅医学院

附属湘雅医院心理卫生中心|主治医师

美利华督导期刊|副主编

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