宽ＱＲＳ波心动过速的远程心电诊断刘霞 冯建刚 裘向军 王金康 赵月琳 吕逸珍 费思其 吕璧人 金烈 崔定华 沈芳霁 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院远程心电监护中心 上海四维医学科技有限公司 来源于中国心脏起搏与心电生理杂志 心电图检查的普及，为远程心电诊断中心提供了大量的心电数据。上海交通大学医学院远程心电诊断中心是２４ｈ在线诊断信息平台，心电数据来源于６８６家医疗机构，年心电图检查人次约８０万。心动过速是常见的心律失常，其中宽ＱＲＳ波心动过速是一种特殊的心动过速，起源可分为室性和室上性。 室性心动过速（简称室速）是被公认的可能危及生命的心律失常，因此宽ＱＲＳ波心动过速诊断时，必须对心动过速的性质进行鉴别诊断。多年来，许多作者提出了宽ＱＲＳ波心动过速鉴别诊断的流程或算法。 ２０１６年，ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ发表了“２０１５ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上性心动过速处理指南”，指南中推荐了多项宽ＱＲＳ波心动过速鉴别诊断要点。 笔者将应用上海交通大学医学院远程心电诊断中心的心电数据，观察基层医疗机构中宽ＱＲＳ波心动过速的发生率、室速在宽ＱＲＳ波心动过速中的占有率和心动过速的心电图特点，从而探讨宽ＱＲＳ波心动过速鉴别诊断要点的临床实用价值。 １ 资料与方法 １．１ 病例 ２０１６年１月１日至２０１７年１２月３１日，上海交通大学医学院远程心电诊断中心所有数字化心电图数据入选统计。患者主要来源于社区卫生中心、乡村卫生院以及部分二级或专科医院。 １．２ 心电图采集和诊断 采集２０ｓ１２导联同步心电图，在自建的远程心电平台上，用心电自动测量法进行心电参数自动测量，然后人工复核心电参数，最后人工完成心电图诊断。 １．３ 宽ＱＲＳ波心动过速入选标准 频率≥１００次／分，ＱＲＳ波时间≥１２０ｍｓ，心律规则或相对规则。 １．４ 室速的诊断要点 参见２０１５ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ指南中的诊断要点，见表１。 １．５ 心电图记录入选标准 １２导联中所有导联图形清晰，可测量各项心电参数。 １．６ 统计方法 Ｅｘｃｅｌ软件处理数据，统计方法采用卡方检验和Ｔ 检验。以Ｐ＜０．０５为差异有显著性。 ２ 结果 ２．１ 一般资料 心电图记录共１ ６７３ ５４４人次，符合宽ＱＲＳ波心动过速共２７７人次，总体发生率０．０２％。符合入选标准者２７６人次（因导联记录不全剔除１人次）。 ２７６人次心电图采自于１７６例病例，其中１５１例有性别和年龄值，男性９７例，女性５４例，平均年龄为［６７．８３±１７．２８（２５～９６）］岁；１２例有２次或２次以上同次或非同次心动过速发作时的心电图记录，１１例ＱＲＳ波形态相同或基本相同，１例非同次心动过速发作时的ＱＲＳ波形态不同。 ５２例有１次或多次宽ＱＲＳ波心动过速未发作时的心电图记录，心电图所见见表２。 另２５例无年龄和／或性别（病情危重，未导入挂号系统），６例有２次或２次以上同次心动过速发作时的心电图记录，ＱＲＳ波形态相同或基本相同。有多次心电图记录者，以心动过速频率最高的或图形最为清晰的心电图记录统计心电参数。 ２．２ 心电图基本特点 ① 心动过速频率：（１７４．７６±３１．１９）次／分（１０３～２８８）次／分； ② ＱＲＳ波时间：（１５８．５１±４７．８７）ｍｓ（１２０～３７８）ｍｓ。 ③ ＱＲＳ波电轴：（８９．６２±１１２．４１）°（－９０～２６８）°。 ２．３ 室速和室上性心动过速（简称室上速）的总体占有率 室速９４例（５３．４１％）；室上速８２例（４６．５９％）。室速鉴别诊断点分别符合１、２、３或４项，分别为３９（４１．％）、４０（４２．５６％）、１０（１０．５３％）和５（５．２６％）例数。１７６例中室速心电图表现的发生率见表３。 ２．４ 不同年龄组室速的占有率 １５１例有年龄值者中，符合室速的平均年龄［６２．１２±１８．１９（２５～９５）］岁显著小于符合室上速的平均年龄［７３．４５±１４．４６（２６～９６）岁］（Ｐ＜０．００１）。 １５１例中，年龄＜６０岁（年轻组）共４８例，符合室速３６例（７５％）；年龄＞６０岁（老年组）共１０３例，符合室速４２例（４０．７８％）。 年轻组室速的占有率显著高于老年组的占有率（Ｐ＜０．００１）。余２５例无年龄和／或性别者，符合室速１６例（６４％）。 ２．５ 不同医疗机构室速的占有率 本心电诊断中心下属共有６８６家医疗机构，其中６１家为乡村医疗机构，余为城市医疗机构。 ２７６例中，来自城市医疗机构共１５４例，其中８１例为室速（５２．２６％）；来自乡村医疗机构共２２例，其中１３例为室速（５９．０９％）。 宽ＱＲＳ波心动过速中室速的占有率，乡村医疗机构高于城市医疗机构，但未达统计学差异（Ｐ＞０．０５）。 ２．６ 室速的心电图表现 各项鉴别诊断要点之间的比较见表４。 “ａＶＲ 导联ＱＲＳ波形态（Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法）”发生率显著高于“Ｖ１～Ｖ６导联ＱＲＳ波形态（Ｂｒｕｇａｄａ标准）”的发生率（Ｐ＜０．００１）。 同时兼有“Ｖ１～Ｖ６导联ＱＲＳ 波形态（Ｂｒｕｇａｄａ标准）”和“ａＶＲ导联ＱＲＳ波形态（Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法）”的例数少，兼有“Ｖ１～Ｖ６导联ＱＲＳ波形态（Ｂｒｕｇａｄａ标准）”和“Ⅱ导联Ｒ波峰值时间≥５０ｍｓ”的例数最多。符合Ｂｒｕｇａｄａ标准和Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法的各种心电图表现见图１～５。
２．７ 室上速心电图表现 ８２例中，呈典型右束支阻滞图形者５２例，呈类似右束支阻滞图形者６例，呈典型左束支阻滞图形者２２例，与窦性心律不定型室内阻滞图形相同者１例，在同次心动过速中出现宽窄ＱＲＳ波交替现象１例（宽ＱＲＳ波的图形呈典型右束支阻滞图形，见图６）。
曾有窄ＱＲＳ波心动过速心电图记录３例。窦性心律或心房颤动中有束支阻滞或不定型室内阻滞者共２３例，１８例心动过速中ＱＲＳ波形态与窦性心律或心房颤动的ＱＲＳ波形态相同或基本相同。 ２．８ 心室预激与宽ＱＲＳ波心动过速 ３例有心室预激心电图记录者，１例心动过速的ＱＲＳ波形态与窦性心律的ＱＲＳ波形态相同，符合室上速；１例心动过速多次发作，呈现宽窄两种ＱＲＳ波形态；余１例心动过速的ＱＲＳ波形态与窦性心律的ＱＲＳ波不同，与室性早搏的ＱＲＳ波相似，符合室速。
３ 讨论 远程心电诊断中心的特点是病例数量极高，即使是极低的发生率，仍然可产生可观的实际病例数。 远程心电诊断不能及时得到患者的病史资料，不能直接观察患者的一般情况，对诊断和鉴别诊断带来困难，为此急需有简单易记和易用的心电图诊断要点，用于快速诊断和鉴别诊断。 ３．１ 宽ＱＲＳ波心动过速的发生率和室速在宽ＱＲＳ波心动过速中的占有率 在１ ６７３ ５４４人次中，宽ＱＲＳ波心动过速共２７７人次，总体发生率０．０２％。 根据２０１５ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ指南推荐的鉴别诊断要点［１］，符合室速的占有率（５３．９８％）高于室上速的占有率（４６．０２％）。以６０岁为界，年轻组室速的占有率（７５％）显著高于老年组的占有率（４１．７５％）（Ｐ＜０．００１），原因是老年人常见原有束支阻滞或不定型室内阻滞。 因此在诊断和鉴别诊断时，应更多关注中青年人的室速。病情危重，未导入挂号系统的患者，室速的占有率高，因此在诊断和鉴别诊断时，也应多考虑室速。 ３．２ 不同医疗机构中室速的占有率 本远程心电诊断中心的宽ＱＲＳ波心动过速患者，农村医疗机构中室速的占有率高于城市医疗机构的占有率，尽管未达统计学差异性，但是仍然应关注来自这些医疗机构的患者。 ３．３ 宽ＱＲＳ波心动过速鉴别诊断的临床实用价值 关于宽ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断，许多作者提出了建议，其中以Ｂｒｕｇａｄａ［２］（１９９１年）和Ｖｅｒｅｃｋｅｉ（２００７年）［３］，（２００８年）［４］流程最为著名和常用。 近期国内外研究更多关注Ｖｅｒｅｃｋｅｉ新四步法（２００８年）中的ａＶＲ导联的价值。“Ⅱ导联Ｒ波峰值时间≥５０ｍｓ”是一项新的诊断标准（２０１０年），目前尚无众多的大样本研究结果。２０１５ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ指南推荐了更为简化的鉴别诊断要点，在研究中，最常见的心电图表现是指南推荐的“ａＶＲ 导联ＱＲＳ波形态（Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法）”，总体发生率为３３．１１％；其次是指南推荐的“Ｖ１～Ｖ６导联ＱＲＳ波形态（Ｂｒｕｇａｄａ标准）”，总体发生率为２０．４５％；第三是指南推荐的“Ⅱ导联Ｒ波峰值时间≥５０ｍｓ”，总体发生率为１８．７５％。 两两比较，“ａＶＲ导联ＱＲＳ波形态（Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法）”总体发生率显著高于后两项的总体发生率（Ｐ＜０．００１）。 关于Ｖｅｒｅｃｋｅｉ算法，指南推荐的三项标准，是新四步法（２００８年）［４］的前三步，该三项标准所涉及的心电图表现均可目测快速诊断，因此临床实用价值高。 本文的不足之处是缺乏心电生理的数据，然而心电图是心动过速诊断的第一步，有了第一步的心电图数据，可以有助于选择心动过速的进一步处理原则。根据以上的分析结果，在宽ＱＲＳ波心动过速鉴别诊断时，推荐关注ａＶＲ导联ＱＲＳ波形态特征。
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