中医开方的思路之三

前言本文根据张雪亮老师6.26日在江苏省中医药管理局主办的“江苏省中医经典巡讲活动”上的讲座录音整理，从公众号三世郎中全文转载至张雪亮本人今日头条号中。

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第三篇“药性药理结合派”，(前两篇链接：中医开方的思路之一;中医开方的思路之二)读完这篇不得不又感叹了一下张老师的哲思能力，平时生活中张老师也是妙语频出，几乎没有反中医类或者中医偏执类的问题能刁难的住他，这背后体现的是张老师，爱思考、勤思考及思有所成的思维高度。

这篇文章中提到的中药药理学的临床运用，一直存在争议，看张老师如何用大家所熟知的经典理论(张仲景用中医及望闻问切四诊合参)为论据来回答，中药药理和中药传统药性理论是否相违背?中医能不能运用现代诊断技术?中医和西医是对立的吗?中医辨证还是辨病?现代中医发展成果要不要重视?

中医遣方用药的四大流派 ——张雪亮

第三派，我给它起个名字叫病证结合派，也可以叫药性药理结合派。我曾经有位同学写了一篇文章，题目大概意思是中药药理学不能作为中医开方用药的依据，我不知道大家同不同意这个观点?

建国以来，大家想想我们中医发展的快吗?中医哪些地方有发展?我们的辨证方法还是那些辨证方法，我们的理论基础还是阴阳五行、四诊八纲，我们的经络研究到现在也没有办法证实经络的客观存在。

我个人认为60年，将近70年了，建国70年以来，中医药发展的最大就是药理毒理的发展，所以第一位获得诺贝尔奖的才会产生在中药里面，当然以后还会源源不断。我们已经知道了哪些中药能降血糖，哪些中药能降血压，哪些中药能保护胃肠粘膜，哪些中药对肝功能有好处——五味子、垂盆草能降转氨酶保护肝脏，但是川楝子就能破坏肝脏，就能升高转氨酶。

这些研究成果能不能被我们这些中医大夫所用，大家是赞成还是反对，我想当然要考虑一下。我当时见到我的同学，我是这么说的，我说你的观点加两个字，我就举双手赞成：中药药理学不能作为中医遣方用药的第一依据，加两个字——第一。

我们中医大夫在开方的时候，一定是中医的思维是第一位的。你看中医理论，看上去不太客观，看不见摸不着，凭空而建的一个理论，但是它管用。你不按这个理论就不行。但是，做第二依据行不行?能不能在辨证的同时，我参考药理毒理的进展?这样你的疗效会大幅度提高，而且更容易重复。

所以大家不要保守，中医历来不是保守的学科。有人可能是因为我们中医很low，有人甚至反对中医做心电图、CT、核磁、胸片，一做就不是中医了?

我写过两篇小文章，第一篇，《伤寒论》是什么书?是方书之祖，对不对，但我偏偏不这么提，我的题目叫《伤寒论不仅是方书之祖》。我们可以闭上眼睛想想，张仲景已经提到，或者用到了什么疗法，除了用了113条方子，他还用了什么疗法?刺法肯定用了，刺大椎，肝俞、肺俞、期门。灸法，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两，这是用的灸法。张仲景还用了熏法，还用了火疗，还用了坐药，还用了导药，用猪胆汁、蜜煎导方治疗便秘，所以现在都有导药治疗便秘，是中医发明的。《伤寒论》不仅是方书之祖。这是指的治疗，在治疗上一切能帮助我们治疗的办法，张仲景都用。

我们再想想诊断啊，诊断中医四个字叫望闻问切。我写过一篇文章，题目叫《望闻问切的话外音》。我们要闭上眼睛想，为什么只有望闻问切，因为我们的祖先没有第五种手段。抛开这四个字，我们没有心电图，没有核磁，没有CT，没有PET CT。古代只有这四种手段帮助我们来诊断病情。后面还一个字儿叫四诊合参，但是他言外之意就是提醒我们，要用眼下一切的可能的手段，综合分析，帮助诊断病情，这就是四诊合参，望闻问切的本来面目，本来含义是这个意思。

所以说无论是诊断还是治疗，中医学都是一个开放的、包容的、与时俱进的学科。千万不能把中医和西医对立起来。现在反中医，有些反中医的人，他就跟你对立起来，就是中医只能停留在以前。

如果在座的朋友，你能同意我的观点，我建议你手头要买一本《中药药理学》，你要熟悉，慢慢熟悉。要记，要背，要像背方歌一样，来背这些中药。哪些中药能降血糖，哪些中药能降血压，哪些中药能够降尿酸。大家不要以为容易记啊，我从很多年以前我就养成习惯，背这些东西。

临床是错综复杂的，一个人有可能有好几种病。举个例子来看看，这还不是我总结的，这是我们周超凡老师的。有些中药具有降血糖作用。那反过来还有一些升血糖的，如果你治疗糖尿病的时候，不管三七二十一，用了一堆能升血糖的，效果能好吗?

这一派其实也可以把它列入辨病派。上午孟老师讲，我们现在都是中医讲辨证论治，但是我们忘了，我们中医本来是辨病的，《五十二病方》，治病的。《伤寒论》是什么?辨太阳病脉证并治上，辨太阳病脉证并治下。我们现在过于强调辨证论治，而忽略了辨病论治，中医辨病论治也有很多好办法。

好，在这种思路之下，举个例子，张仲景的一个名方叫葛根芩连汤，是吧?葛根芩连汤治疗下利的。但是假如是湿热型的糖尿病，它降糖效果非常好，前提啊，还是辨证。湿热型的糖尿病，用葛根芩连汤，因为里面每一个药都有降血糖的作用。

我们这个广安门医院一个副院长仝小林，他写了一本书，叫《重剂起沉疴》，重剂起沉疴，量要大，药专才能效宏，写了这么一本书。我买了以后，我看，挺有意思。他治疗糖尿病，黄连60g，90g，120g，用量很大。黄连当然是有降血糖作用，但是还是要符合辨证的前提下。这个前提，大家看这是一种思路，这是我们看病遣方的一种思路。

我想现在的医院分科特别大医院，分科越来越细分，科细的地方有个大夫可能会注意到这个问题，他会学习这方面的知识。咱们在座很多朋友可能分科不是很细，你们可能这方面知识学的就少。太传统的，比如说咱们名老中医治疗肝病，那金铃子散是我们常用的经方，川楝子、延胡索，对吧?但金铃子是有明确的绝对的肝毒性，闪躲腾挪要避开它。

我们要学包括中草药性肾损害，哪些中草药对肾脏有毒害作用，我们要避开。一切含有马兜铃酸的中草药，我们治疗肾病的时候一定不要用，或者治疗其他病，但他肾功能不太好的时候，都要避开。像龙胆草、厚朴、关木通、木防己等等，这些一定都不要用。

北京前两年曾经有个大夫给人开半夏45g，尿毒症，打官司输了，这医院打官司输了，一打一个准。举证倒置，让你医院证明他以前就有严重的肾病，让你拿出来证明，结果医院打输了官司。药典规定我们清半夏、法半夏能开几克?9克，北京是9g。那他开45g，出事儿了。

艺高人胆大这句话要反思一下，不出事则已。我们中医科学院一个老先生时刻提醒我们，我们做临床大夫的，一脚医院，一脚法院。有些人比较二，胆儿比较大，你扎针灸，背上的穴位，腧穴效果非常好。一是大杼二风门，三是肺腧四厥阴，心五督六膈俞上,九肝十胆仔细寻。这一看，一个脏器对应一个穴位，效果非常好，还好取穴，但是上面有明确的注意事项，比如说写着0.5寸，只能扎0.5。有的人非要扎深点，你说书上写0.5，我非要扎1.0，1寸，我非要扎一寸半，噗，给扎成肺气肿了。我还听说过咱们加拿大一个华人医生，他很有本事，他把一个老外不仅扎成了气胸，还扎成了双侧气胸，两边都给扎破了。

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