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华医世界  全身痉挛2个月，西医束手无策，中医仅2味药，痉挛即止，1周出院。 经方配伍严谨，疗效显著，令人称奇。 今天小师妹整理了林大勇教授讲授的《桂枝汤类方的临床解读及临床应用》，内含刘渡舟教授医案两则和孟宪民教授医案一则。 5分钟读完，学习大师经验，掌握经方的灵活运用。 桂枝加葛根汤 原文第14条： 太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。 太阳病汗出恶风，当桂枝汤证，又太阳中风兼有“项背强几几”，此时当用桂枝加葛根汤，可以看出葛根主要治疗“项背强几几”。 太阳中风有汗，为何还用桂枝汤发汗？ 此处太阳中风之汗为风寒在表，导致腠理营卫不和，卫外不固，营阴外泻，故汗出。 此处发汗意在治疗风寒在表，因其在皮者，汗而发之，将风寒排除体外。 风寒在表得以解除，营卫调和，汗症自解。 因此用汗法治疗与是否出汗无关，而与疾病在表有关，病在表，因势利导而发汗。 葛根治疗“项背强几几”，根主升，实（果实、种子）主降，葛根则有升举的作用，《中药学》中葛根的作用有升举阳气。 而在《神农本草经》中讲到葛根能“起阴气”，“阴气”指下方之气，此处“起阴气”即为“升举阳气”。 故葛根具有升举的作用，把精微物质、津液升举到项背部滋润经脉，上背部是太阳经所过之处，太阳经脉得以滋润，故项背强几几的症状得以缓解。 “项背强几几”为葛根的适用症状，是临床辨证的要点。 因此临床上有落枕、颈椎病等项背疾患的患者均可以考虑葛根。  刘渡舟教授 医案1 刘XX，男，41岁。 患病已三月，项背强紧，顾盼俯仰不能自如，自汗出而恶风。 问其大便则称稀溏，每日二三次，伴有脱肛与后重等症。 切其脉浮，视其舌苔白润。 刘老辨为脉浮、汗出恶风为桂枝证； 方拟：桂枝加葛根汤 桂枝15克，白芍15克，葛根16克，生姜12克，炙甘草10克，大枣12枚 服药后，不须啜粥，连服七剂，诸症皆爽然而愈。 按语 “项背拘急而强几几”为太阳经输气血不利所致；大便溏薄，肛肠下坠后重，则为阳明受邪升清不利之象。 大论云：“太阳病，项背强几儿，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。” 仲景示人，有汗的用桂枝，无汗的用麻黄，故本证当用桂枝汤。 项背强急，应加葛根，又大便下利，为“太阳阳明合病”，而葛根能走上彻下，疏解“二阳”，切为病之所宜。 本证在项背强急的同时，并见下利，下坠与脱肛，实补原方之所略也。 后世有用本方治疗外感不解，又有下利之证，每获效验。此外，本方用于治疗风寒背部痹痛，以及下颌关节炎等，亦有较好疗效。 桂枝加葛根汤方中芍药、甘草，酸甘化阴，缓急止痛。 一般来说，凡是经脉痉挛，往往与津液不能滋润相关，如《金匮要略》中所讲的痉病，多强调津液的问题，芍药甘草汤，酸甘化阴，缓急止痛，可以滋润经脉缓解痉挛。 孟宪民教授 医案一则 患者，男孩， 全身抽搐，全身性肌肉痉挛，抽后全身乏力，两月余。 经西医专家会诊，诊断为植物神经功能紊乱，西医诊疗不明显，后建议中医会诊。 遂由孟宪民老先生出诊，孟老先生经过望闻问切四诊合参之后开了两味药，即： 芍药、甘草 患者服药后迅速好转，一周后出院。 阳主动，阴主静，芍药甘草汤酸甘化阴，以阴制阳，以静制动。 临床林教授曾用此方治疗以男性不宁腿综合征患者，疗效明显，一年未发。 因此桂枝加葛根汤中的芍药甘草也有非常重要的作用。  桂枝加厚朴杏子汤 原文第43条 喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。 太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 “太阳病，下之”，太阳病理当发汗，医者下之说明患者有大便干结或不大便的症状。 单纯的太阳病可用汗法，单纯的便秘可用下法，今两者同病，汗法向上向外，而下法向内向下，故治疗的先后还当斟酌。 表里同病的相关治则 太阳病兼大便不通，为表里同病，表里同病时。 🔹若里证为实证，理当先解表，若先泻里实，易伤正，易至外邪趁虚而入。 先解表，表解和营卫和，表气通，里气可能自行通畅，大便不通可能自行解除，即使大便仍不通，也可再泻下。 但是，表里同病，若里证急重，则当急则治其标，尤其是在危及生命之时。 🔹表里同病，若里证为虚，则当先补其虚，古人有言，强人病表发其汗，虚人病表建其中。 即先扶正，发汗之法需正气迫邪随津液出，故不发虚人之汗，不以损伤正气为代价祛邪，正气不足之人，当先扶正。 🔹表里同病时，也可表里同治，例如大青龙汤治疗外有风寒，内有里热；小青龙汤，外有风寒，内有水饮。 故桂枝加厚朴汤中表里同病，里病为实，理当先解表。 但医者下之，邪气内陷，风寒迫肺，肺寒气逆而致微喘，同时表证未解，此时用桂枝加厚朴杏子汤。 厚朴降肺气通腑气，杏仁既能降气平喘，同时还可润肠通便。体现了肺与大肠相表里。肺与大肠在生理上功能一脉相承，病理上相互影响，在治疗上相互为用。  原文第18条 喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。 喘家，即素有喘证，此文中喘证用桂枝汤，说明此为新感太阳中风病引发旧疾喘。 《金匮要略》中讲“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。” 痼疾即宿病，卒病即新病，故新病与宿病同病时，当先治其新病，再治宿病，因新病相对简单，病程短，起病急，为防生变，当先治新病；宿病病程长，病位深，往往比较复杂，无法速除。 宿有喘疾，外感太阳中风，当先以桂枝汤解太阳表，配伍厚朴杏子降气平喘。“加厚朴，杏子佳”说明单用桂枝汤也可以，加上厚朴杏子更佳。 临床上喘症常见肺炎，但此喘症非热证，故炎症不等于热证。 刘渡舟教授 医案2 刘XX，男，33岁，内蒙古赤峰市人。 1994年1月5日初诊 感冒并发肺炎，口服“先锋四号”，肌注“青霉素”，身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节疫痛，阴囊湿冷。 舌苔薄白，脉来浮弦。 证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。 法当解肌祛风，温肺理气止喘。 方拟：桂枝加厚朴杏子汤 桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12克，杏仁10克，厚朴15克 服药七剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰上方桂枝、白芍、生姜增至12克。 又服七剂，咳喘得平，诸症悉除。 医院复查，肺炎完全消除。 按语 本案为中风表虚兼肺失宣降之证。 太阳中风，迫肺气逆，失于宣降，故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风，为“表虚”之证。 故治宜在解肌祛风之中，佐以降气平喘之法。 大论日：“喘家作，桂枝加厚朴、杏子佳。” 本方以桂枝汤解肌祛风，用厚朴、杏子降气定喘，并能化痰导滞，为表里兼治之剂。 临床用于治疗风寒表不解，而见发热汗出、咳嘴，屡屡获效。 林大勇教授潜心研习《伤寒论》，对《伤寒论》的原文有很多自己独到的见解，临床应用也非常精准灵活，疗效显著。 就在今天，有一个免费听林大勇教授讲课的机会~  今晚19:30，林大勇教授将在“万人学伤寒”公益微课讲授《太阳蓄血证原文解读及临床应用》，请同学们准时收听，不要错过！ |
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