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想要避开理赔纠纷，首先要了解它为什么会发生。 ▍一、理赔纠纷产生的主要原因 1、没有如实告知 有的客户明明身体有问题，但是因为怕被拒保，加上部分业务员不切实际的承诺，便存在侥幸心理，隐瞒病情，错误地认为保险公司未来不会查或查不到记录。 有的还对于保险公司查自己的隐私怀有一定的质疑和抵抗心理。觉得保险公司凭什么能查呢？ 事实上，如果要查，保险公司是有权利和渠道获得他们想要的信息的。 甚至有的人还想利用“两年不可抗辩条款”。但问题是，在已知带病投保的情况下，不可抗辩条款是不成立的。 2、理赔条件不符 这里分两种情况，一是不清楚买的是什么险种，二是想理赔的内容和保障责任不符。 情况一： 有些人买完保险，很可能不知道买的是什么，比如得了重大疾病，却拿着一份意外险去找保险公司理赔。 情况二： 患了A病，却想去获得B病的理赔。比如原位癌其实算不上真正的癌症，在重疾险中普遍被列入轻症保障，确诊只能获赔30%的保额，如果误以为它名字中有“癌”字就应该获得全额赔付，这显然是跟合同保障责任有出入的。 也有一些是由于投保时忽视了免责条款、等待期出险、保单失效等，导致理赔时发生纠纷，下面我们来说一下如何避免理赔纠纷。 ▍二、如何避免理赔纠纷？ 要知道，最大的纠纷来源实际是没有如实告知。如实告知在买保险时是一个非常重要的点。如果在投保的时如实做好健康告知，那么你在理赔的时候就是一个标准件。标准件在任何公司的理赔都很快。 如实告知后，还要关注两点： 1、区分所买产品的种类 按保障类型分，保险种类有四种： 医疗险，保障疾病或意外的医疗责任，没有疾病种类的限制。跟医保一样，属于补偿类保险，先看病，花了多少钱，凭发票报销。报销的钱不得高于看病花的钱，已报销的部分不可以重复报销，所以多买几份也没用。 意外险，保障意外医疗，意外伤残和意外身故责任。其中的意外医疗也是补偿型，花多少报多少；意外伤残和意外身故，则是给付型，就是说万一意外死了或者达到一定伤残等级，直接赔付保额。 重疾险，也保障疾病。但跟医疗险不同，它保障的疾病有限制，要约定的如癌症，脑中风，心肌梗塞等重大疾病才行。 重疾险是给付型，达到理赔条件，譬如确诊癌症，就赔付保额。它的作用在于失能收入补偿，也就是说，生病无法工作造成的收入损失由重疾险来补偿。所以，重疾险和医疗险无法相互替代，两者各有各的功能。 寿险，保障身故责任。它不同于其他保险，医疗险、重疾险一般都是买给自己的，但寿险却是留给家人用的，是一种责任的体现，俗称爱的保险。 除了保障类保险，还有理财险。教育金、婚嫁金、养老金、年金险、两全险、分红险、万能险……都是理财险，这些保险的核心功能是理财，保障功能通常很鸡肋。 如果买保险是为了获得保障，大家应该优先买好保障类的保险。 2、清楚产品保什么、不保什么 在知道买的是什么后，我们还要清楚所买产品的具体保障范围。因为同是重疾险，不同公司的产品也有一定的差别。 （1）医疗险 在使用医疗险时，大家应重点关注以下保障范围： ☞医院范围规定的是公立，还是私立也可以？对医院等级有无要求吗？ ☞买的是门诊医疗，还是住院医疗？如果买的是住院，看门诊是无法报销的。 ☞病房类型有无规定？能否报销特需部、国际部等高级病房？ ☞报销范围是否限定在医保目录内？目录外费用能报吗？ 在确认符合保障范围后，就可以根据具体的理赔规则（免赔额、赔付比例等）来进行报销。 （2）意外险 保险中的“意外”和大家日常理解的意外有点不同。意外险的理赔，关键在于判断事故是否符合意外的定义：外来的、突发的、非疾病的、非本意的。 常见的交通事故、游泳溺水、触电、烧伤烫伤、摔伤、高空坠物等都满足意外定义，可以通过意外险获得赔付。 而猝死、中暑、高原反应属于疾病，跳楼自杀、故意自残不符合“非本意”，这些情况都是无法获得理赔的。 （3）重疾险 重疾险的理赔标准主要分为3类： ☞确诊达到疾病程度才赔付，比如白血病、乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤，这些一旦确诊即可赔付； ☞达到某种症状的状态才赔付，比如脑中风后遗症、瘫痪等，必须达到某种约定状态才能理赔； ☞需要经过规定的手术才赔付，比如重大器官移植术或造血干细胞移植术，是要已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术才符合理赔条件。 重疾险的保障范围非常清晰，以条款中的疾病定义为准，什么疾病属于重疾，疾病达到什么程度能赔，都会写得一清二楚。 （4）寿险 意外险只保障意外身故，寿险却不区分身故原因，意外身故、疾病身故都可以赔，但两年内自杀、故意犯罪等免责条款除外。 ▍三、遇到理赔纠纷，怎么办？ 遇到理赔纠纷，可以通过以下四种方式解决： 1、投诉：投诉是常规的、简洁高效的途径，也是建议大家优先选择的操作。如果理赔时间过长，沟通无效后可以打保险公司的客服电话投诉，一般会得到优先处理； 如果与保险公司沟通无果，还可以打保险消费者的投诉热线12378，或是亲往当地银保监会投诉。 2、仲裁：仲裁会邀请保险专家来处理纠纷，一般能得到公正合理的解决，许多纠纷当天就能结案。 3、诉讼：如果双方对理赔有严重分歧，并且各有理由，那就只能通过法院诉讼来判定最终是否赔付。 |
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