NCCN癌症相关静脉血栓栓塞疾病指南2017.1版（5）

目录

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抗凝逆转（VTE-F）

VTE-F（1/9-8/9）

危及生命的出血事件或紧急手术情况下的抗凝逆转

●出血事件或紧急/突发有创操作的需要，抗凝的作用必须迅速逆转。

●所有逆转抗凝的方案与血栓栓塞风险相关。

●医疗机构需要义不容辞的保证本表中包含推荐的针对所有抗凝剂的逆转药物有库存。 这包括：鱼精蛋白；口服的维生素K（Vit-K1），和IV因子溶液； 新鲜冷冻血浆（FFP）；4-因子凝血酶原复合物浓缩物(4F-PCC)；3-F PCC；rhFVIIa活化凝血酶原复合物浓缩物（aPCC）（激活的凝血酶原复合物浓缩物抗抑制物因子复合物[AICC]，蒸气加热）；去氨加压素（DDAVP）；idarucizumab；和口服活性炭。  

抗凝剂	抗凝的逆转	预防措施/其它注意事项
普通肝素(UFH) (半衰期1小时)	●鱼精蛋白1毫克/ 100单位的UFH （考虑到UFH〜1小时半衰期）缓慢静脉滴注（速度不超过5毫克/分钟） ●密切监测aPTT ●最大剂量： 50 mg （举例：推注5000单位后立即出血的患者，给予50毫克鱼精蛋。每小时使用1250单位的患者出血，给予24毫克鱼精蛋白，以逆转输液最后4小时剩余的UFH）	●如果给药过快，鱼精蛋白可导致过敏反应。 ●对鱼过敏的患者、先前暴露过鱼精蛋白的患者（如NPH胰岛素）、或切除过输精管的患者或不育的男性，风险增加。 ●鱼精蛋白过量（鱼精蛋白:肝素比> 1.3:1 mg/U）与血小板功能障碍和凝血酶活性降低有关，可导致出血。 ●鱼精蛋白逆转低分子量肝素的大部分抗-Xa活性因不同LMWH而异（依诺肝素54％，达肝素74％）。
低分子量肝素(LMWH) (半衰期3–7小时)	●每1毫克依诺肝素给予鱼精蛋白1毫克或每100单位达肝素给予鱼精蛋白1毫克/，8小时内给药 ●如果给药的时间>先前给予低分子量肝素后8小时，每1毫克依诺肝素给予鱼精蛋白0.5毫克或每100单位达肝素给予鱼精蛋白0.5毫克 ●如果距离低分子量肝素给药时间> 12小时，请考虑根据临床情况（例如：LMWH剂量、肾功能、出血严重程度）决定是否有使用鱼精蛋白的指征 ●缓慢静脉滴注鱼精蛋白（速度不超过5毫克/分钟） ●最大剂量：50 mg
华法林 (有效半衰期20-60小时) ●INR 4.5–10，无出血	●不同抗凝剂的逆转指南如下表所示： ●停用华法林 ●寻找药物或饮食的相互作用，如有可能，消除它们 ●寻找急性肝功能障碍/损伤的证据 ●密切监测INR1（住院患者，至少每天1次；门诊患者，每1-2天1次） ●当INR接近治疗范围（INR <4），如果引发因素不存在或不能被消除，则减量重新启用华法林（减少10％-20％的剂量） ●4-7天内复查INR ●根据每周INR调整华法林剂量，直至稳定
●INR >10，无出血	●停用华法林 ●对存在出血高风险的患者，考虑口服小剂量的维生素K1（植物甲萘醌）1-2.5毫克（如果INR持续升高，可在24小时重复给药） ●寻找药物或饮食的相互作用，如有可能，消除它们 ●寻找急性肝功能障碍/损伤的证据 ●密切监测INR1（住院患者，至少每天1次；门诊患者，每1-2天1次） ●当INR接近治疗范围（INR <4），如果引发因素不存在或不能被消除，则减量重新启用华法林（减少至少20％的剂量） ●4-7天内复查INR ●根据每周INR调整华法林剂量，直至稳定	●皮下注射维生素K1与口服给药相比，吸收不稳定和起效延迟，避免皮下注射给药。 ●维生素K1 IV给药比口服片剂吸收更快。
●紧急手术的管理 (24-48小时内)	24小时内： ●停用华法林 ●维生素K 1-2.5 mg 缓慢IV（速度不超过1 mg/min) ●术前复查INR以决定是否需要补充新鲜冷冻血浆（FFP） 48小时内： ●停用华法林 ●口服维生素K 2.5 mg ●在24小时和48小时复查INR，以评估补充维生素K或FFP的需要	●由于病原体传播的感染（所有血浆制品； FFP与通过有机溶剂/去污剂灭活病毒的血浆[S/D处理血浆，3-F或4-F PCC、aPCC]相比，风险更大) ●免疫反应，包括变态反应/过敏反应、同种异体免疫反应 (维生素K1和所有血浆制品； FFP与通过有机溶剂/去污剂灭活病毒的血浆[S/D处理血浆，3-F或4-F PCC、aPCC]相比，风险更大) ●血容量过多(FFP) ●输血相关急性肺损伤 (FFP) ●肺水肿(FFP) ●由于血型不相容而引起的凝集反应/溶血 (FFP) ●输血相关移植物抗宿主病(如不对FFP进行照射) ●非溶血性发热性输血反应(FFP)
●危及生命的出血	●停用华法林 ●维生素K1（植物甲萘醌）10mg缓慢IV给药（速度不超过1mg/min） ●4-因子凝血酶原复合物浓缩物（4-F PCC）的给药  ►4-F PCC给药（基于每公斤实际体重的IX因子用量[单位/kg]）   ◊INR 2-<4：25 单位/kg (最大剂量 2,500单位)   ◊INR 4-6：35 单位/kg (最大剂量 3,500单位)   ◊INR >6：50 单位/kg (最大剂量 5,000单位)  ►如果4-F PCC难于获取或患者对肝素过敏和/或在过去12个月内有HIT的病史：   ◊INR <4: 3-F PCC 25 单位/kg + FFP 2-3 单位   ◊INR >4: 3-F PCC 50 单位/kg + FFP 2-3 单位  ►FFP 15 mL/kg（如果PCC无法获取，可考虑使用）  ►rhFVIIa 25 mcg/kg（如果PCC无法获取或PCC对出血无效，可考虑使用） ●密切监测INR	●维生素K1（植物甲萘醌）缓慢IV给药（滴速不超过1mg/min）。 植物甲萘醌可能需要3小时或者更长时间来停止或减慢活动性出血。Vit K1 IV快速给药与更高的过敏反应风险相关（3000剂量的风险〜1 ）。 ●密切监测生命体征 ●4-F PCC以不超过5 mL/min的速度静脉推注给药 ●3-F PCC以不超过10 mL/min的速度静脉推注给药 ● rhFVIIa 2-5min静脉推注给药 ●对于具有HIT史的患者，使用不含肝素2的3-F PCC（IX因子复合物）
直接凝血酶抑制剂3 ●比伐卢定（肾功能正常者，半衰期25分钟）	●停药。 ●没有专门的解毒药，但是下列处理曾经获益：  ►血液滤过和血液透析对去除比伐卢定有效。  ►动物模型和离体实验表明：活化的凝血酶原复合物(aPCCs)（50-100单位/ kg，以每分钟每公斤体重2单位的速度IV）或rhFVIIa（90mcg/ kg，2-5分钟IV）可能是有效的。  ►去氨加压素（DDAVP）0.3 mcg/kg减少动物和离体模型的出血，如果使用应该在15-30分钟内给药	●对于支持逆转比伐卢定的所有策略，数据有限。 ●DDAVP重复给药（超过3次或4次）与快速耐药和低钠血症有关。
直接凝血酶抑制剂4 ●阿加曲班（肝功能正常者，半衰期45分钟	●停药。 ●没有专门的解毒药，但是下列处理曾经获益：  ►动物模型和病例报告表明：PCCs和aPCC（50-100单位/ kg IV）可能有效  ►离体研究表明：rhFVIIa（90 mcg/kg IV）也可能有效  ►加压素（DDAVP）（0.3 mcg/kg）减少动物和离体模型的出血	●对于支持逆转阿加曲班的所有策略，数据有限。 ●DDAVP重复给药（超过3次或4次）与快速耐药和低钠血症有关。
●达比加群（半衰期14-17小时）	●停药。 ●给予idarucizumab 5 g IV ●如果给药在2小时内摄取，口服活性炭：成人标准初始剂量为50-100g，随后每隔1小时、2小时或4小时给药，相当于12.5g/h ●对于清除缓慢或不完全清除的特殊情况（例如：肾功能不全或肾功能衰竭），考虑除了idarucizumab，加入：  ►血液透析  ►用活性炭过滤器进行血液透析	●对于支持逆转达比加群的所有策略，数据有限。 ●对于肾功能衰竭/严重肾功能不全的患者，除使用idarucizumab外，进行透析可能有益。
Xa因子抑制剂 ●磺达肝癸钠 (半衰期17–21小时)	停药。没有专门的解毒剂；然而，有限的数据表明rhFVIIa (90 mcg/kg IV) 可能获益。	已经发现rhFVIIa与血栓栓塞事件有关
直接Xa抑制剂 ●利伐沙班 (半衰期9–12小时；老年人更长)	停药。没有专门的解毒剂。 下述处理曾经获益： ●如果在给药在2小时内摄取，考虑口服活性炭，并在6小时内重复给药：成人标准初始剂量50-100g，然后每隔1小时、2小时或4小时给药，相当于12.5 g/h。 ●基于体外和动物模型可能有帮助。 ●处理：  ►aPCC (激活的凝血酶原复合物浓缩物抗抑制物因子复合物[AICC]，蒸气加热) 25–50 单位/kg IV，或  ►4-F PCC 25–50单位/kg （基于每公斤实际体重的IX因子用量[单位/kg]），或  ►rhFVIIa 20–120 mcg/kg IV  ►如果4-F PCC难于获取或患者对肝素过敏和/或在过去12个月内有HIT的病史，按此处理：   ◊3-F PCC 50 单位/kg （基于每公斤实际体重的IX因子用量[单位/kg]）
●阿哌沙班 (半衰期12小时)	停药。没有专门的解毒剂。 下述处理曾经获益： ●如果在阿哌沙班给药2小时内，考虑口服活性炭，并在6小时内重复给药：成人标准初始剂量50-100g，然后每隔1小时、2小时或4小时给药，相当于12.5 g/h。 ●基于体外和动物模型可能有帮助。 ●处理：  ►aPCC (激活的凝血酶原复合物浓缩物抗抑制物因子复合物[AICC]，蒸气加热) 25–50 单位/kg IV，或  ►4-F PCC 25–50单位/kg （基于每公斤实际体重的IX因子用量[单位/kg]），或  ►rhFVIIa 20–120 mcg/kg IV  ►如果4-F PCC难于获取或患者对肝素过敏和/或在过去12个月内有HIT的病史，按此处理：   ◊3-F PCC 50 单位/kg （基于每公斤实际体重的IX因子用量[单位/kg]）
●依度沙班 (半衰期10-14小时)	停药。没有专门的解毒剂。 下述处理曾经获益： ●如果在依度沙班给药2小时内，考虑口服活性炭，并在6小时内重复给药：成人标准初始剂量50-100g，然后每隔1小时、2小时或4小时给药，相当于12.5 g/h。 ●基于体外和动物模型可能有帮助。 ●处理：  ►aPCC (激活的凝血酶原复合物浓缩物抗抑制物因子复合物[AICC]，蒸气加热) 25–50 单位/kg IV，或  ►4-F PCC 25–50单位/kg （基于每公斤实际体重的IX因子用量[单位/kg]），或  ►rhFVIIa 20–120 mcg/kg IV  ►如果4-F PCC难于获取或患者对肝素过敏和/或在过去12个月内有HIT的病史，按此处理：   ◊3-F PCC 50 单位/kg （基于每公斤实际体重的IX因子用量[单位/kg]）

注解：

1.华法林剂量变化的影响可能需要至少5-7天才能在INR中充分体现。

2处方信息：IX因子复合物Profilnine， 2014年。

3.关于所有这些推荐的逆转策略的临床疗效，数据有限。 对于危及生命的出血，NCCN指南专家小组目前支持使用rhFVIIa作为一线用药。 血液滤过或血液透析滤过可加速比伐卢定的清除。

4.关于所有这些推荐的逆转策略的临床疗效，数据有限。 对于危及生命的出血，NCCN指南专家小组目前支持使用aPCC或rhFVIIa作为一线用药。

VTE-F（9/9）

上述的表格由来自以下参考文献的数据组成：

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