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商业保险在民间的口碑，实在是一言难尽。 “卖保险的都是骗钱的”、“卖的时候说得好听，赔的时候百般阻挠”……这真不能怪大家有偏见：投保人看不懂合同，很多保险代理人又习惯了忽悠，最后有了纠纷，只能诉至法院。 但是，所有的保险合同，都是白纸黑字的法律约束，哪一方胜诉，哪一方败诉，其实在签字的那一刻，就有了分晓。我们来看看今天的案例。 案号：（2017）苏05民终11447号 案件回放： 徐某投保了“平某福终身寿险”（附加重疾险)，等待期后得冠心病，医生提出两种治疗方案，分别是冠状动脉支架术（创伤小）和冠状动脉搭桥术（需要开胸）。 徐某选择前者，治疗花费超过十万元，但平某福附加重疾险拒赔。徐某将保险公司告至法院，一审法院驳回其诉讼请求，徐某二审上诉至苏州中级人民法院。 苏州中级人民法院认为： 因涉案人身保险合同中明确约定，只保冠状动脉搭桥术，上诉人所选择的支架术并不在约定的保障范围。该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。因此裁定驳回上诉，维持原判。 关键点：产品条款未包含高发轻症 从法律角度讲，即便开胸并非唯一治疗方案，但本案上诉人所做手术恰好不在条款保障范围内，保险公司不赔是合理的。 其中关键在于，保险消费者购买前是否看清并理解条款。如本案中，平某福的轻症赔付条款，冠心病只保开胸、不保微创，遗漏了这项高发轻症，是一大硬伤。除此之外，相比其他同类产品，不典型心肌梗塞、轻微脑中风等高发轻症，也都不在平某福条款内。 消费者缺乏相应知识，可能出于迷信保险公司品牌或销售个人，在未了解这些细节的情况下投保，造成理赔纠纷甚至经济损失。 案号：（2015）深福法民一初字第366号 案件回放： 刘某2011年1月7日投保中某保险重疾险产品，2014年9月确诊淋巴瘤。保险公司拒赔，理由是刘某在投保前，自2010年7月开始就连续五次由于同一癌症接受化疗，并未如实告知，且所患癌症并非首次确诊。 法院判决：保险公司胜诉，驳回原告全部诉讼请求。 关键点：投保人违反最大诚信原则 这种情况属于带病投保，在投保前已经确诊患癌症。就算过了2年的不可抗辩期，保险公司同样可以因为被保险人带病投保而拒赔。部分保险代理人为了成单，可能故意弱化健康告知，误导投保人和被保险人“只要没住过院健康告知都可以填否”，都为今后的理赔纠纷埋下种子。 在裁判文书网上搜“保险”两个字，就跳出来540多万个判决结果，足以证明保险合同纠纷的高发。 有些纠纷能通过诉讼争取，有的投保人吃的则是暗亏，连诉讼的机会都没有。 比如，代理人给出的重疾险方案保额很低，保费却很高，让投保人花了很多钱，却没有换来足够的保障。亏吗？亏！但在法律层面上，又找不出什么问题。 大病医疗费用高，人人都知道。可是，因为生病不能正常工作而少赚的工资奖金，也是损失，过了医疗期还不能正常工作，更是长期收入损失——这些损失，本来是可以通过提高重疾险保额来弥补的。 如果买了重疾险，理赔的时候才发现保额远远不够，那怎么办？ 指望用人单位养着吗？不可能的！《劳动法》第二十六条规定了：劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作，用人单位有权解雇！ 医疗期能有多长？根据《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，最长也不过2年！ 你以为，单位交了社保，再买商业保险就多余了？ 人在一生中，罹患重疾的概率是72.18%，一个三口之家遭到重疾侵袭的概率则是，97.8%。 万一罹患重疾，动辄几十万的治疗费里，自费项目是少不了的。家里有人住了一晚2万块的ICU才知道，他只是把拿命换来的钱，再拿出来续命。 最残酷的真相是，中国大部分人的收入和储蓄，无法承受大病带来的全部损失：医保用药有报销范围、报销上限等等限制；治病期间，工作收入也明显减少。 只靠社保报销，是解决不了经济压力的。 你以为，保险有分红、有返还，就更划算？ 市面上的大多数理财类保险，实际年化收益都不超过 3%，跟余额宝差不多。所谓分红，嗯，也可以叫做“薛定谔的分红”。至于能返还，付出的代价是——同样的保额，你要比别人多花5、6倍的保费。 保险，是要用尽可能小的代价，换取尽可能高的保障，转移最重大的风险啊！指望用保险来赚钱的人，是不是搞错重点了？ 你以为，买过保险，就万事大吉了？ 当然不是。保险只有足额了，才能有真正的保障。如果重疾险保额只有5万，即便顺利理赔了，也不够看病的；如果寿险保额只有10万，一旦家庭经济支柱身故了，全家人的生活还是会一落千丈。 保险配置是一个根据收入、负债和资产的变化，不断调整的过程，千万不要觉得买过一次就一劳永逸了。年收入10万的时候和年收入50万的时候，能负担的保费、需要的保额也肯定是不一样的。 风险任何时间都不会自动消失，所以法律专业人士，可以帮人们规避风险。保险里的“坑”也不会自动消失，保险专业人士也能帮人们避免“被坑”！ 比如：一样是重疾的多次赔付，为什么最后这个产品能赔而那个产品就不赔？万能险到底怎么“万能”了？相互宝这样的互助平台能代替保险吗？…… 搞法律的，审保险合同不在话下，但是一遇到商业保险的硬核知识，可能就有盲区了。 如果能有专业团队的指点，绝对比自己研究效率更高，还不会花冤枉钱。光一个成年人的保障，一年省一万多是妥妥的—— 如果还有手把手的保险入门免费课程，附赠超全的保险资料包帮助学习，不管是自己买保险，还是案件处理时遇到保险合同纠纷，都能用得着—— 什么《白话解析常见术语》、《百种产品测评对比》，甚至各大保险公司联系方式都整理成册了…… 别客气，这是里奥说保团队专门准备的。 里奥曾在外资银行工作十余年，是资深资产规划师，为客户配置过上千张高净值保单，也为银行培养过上百位新人顾问，尤其对于保险行业，经验非常丰富。连支付宝也来邀请他去做直播讲师。 在支付宝的那一次直播讲课，他就创下了保险教育领域的纪录——累计观看750万次，支付宝内同时在线观看近90万人，获得几百万点赞，光评论就几万条！ 现在，他带领团队每天与10万社群成员互动，三年累计答疑不下百万次，帮助很多家庭分析资产结构、收入结构，量身定制家庭保险规划。 任何关于保险的问题，只管向他大胆地提，只要你认真问，他就认真答，从来不因为提问人不懂保险而懈怠。 |
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