心律失常---经食管心房调搏术

经食管心房调搏术

 

它包括经食管心房调搏(Transesophageal Atrial Pacing，简称TEAP)和经食管心室调搏(Transesophageal Ventricular Pacing, 简称TEVP)。

一、原理

食道和心脏都位于纵膈腔，心脏在前，食管在后，食管的前壁与左心房后内侧壁紧贴在一起。因此，可经食管电极来记录心脏电活动或发放电刺激脉冲进行心脏调搏。

二、适应证

1. 可疑病态窦房结综合症。

2. 隐匿性房室传导阻滞。

3. 心脏不应期的测定及电药理研究。

4. 预激综合征的检查。

5. 房室结双径路的检查。

6. 对阵发性室上性心动过速作分类，诊断及治疗。

7. 可疑冠心病的心脏负荷试验。

三、操作方法

1.检查前对病人停用抗心律失常药物5个半衰期，术前禁食，检查前描记常规12导联心电图，如有房颤则不宜做此检查。

2.食管电极定位：将消毒好的导管电极涂抹液体石蜡后从受检者鼻孔或口腔缓慢插入达咽部时，令其做吞咽动作，待吞咽时迅速将电极插入，深度视身高而异，一般男性35~40cm，女性33~37cm，描记食管心电图，P波为先正后负双向并振幅最大，心室波群呈Qr或Qs型，T波倒置，标准电极位于左房后壁最佳位置。

3. 心房调搏：将导管尾端电极与程控刺激仪连接。起搏电压从10V起逐渐递增，直到心房起搏。根据需要调节起搏频率。

4. 选择P波清楚的心电图I、II或V1导联作观察记录导联。

在调搏过程中，少数病人可有不很剧烈的心悸、胸闷、胸骨后疼痛等不良反应，应做好解释，大多均能耐受。 

 

四、刺激方法

1. 分级递增性刺激(S1S1)法。

2. 程序早搏刺激法(RS2)

5. 超速刺激法。

8. 猝发刺激法。

五、记录方法

ECG、多导生理记录仪，同步记录Ⅱ、Ⅴ1和食管心电图。

六、临床应用

1. 窦房结功能测定

(1)窦房结恢复时间[SNRT]：

用分级递增刺激法。刺激频率增至出现房室传导阻滞现象及SNRT间期不再延长为止。从每次刺激的末次脉冲信号至首先恢复的窦性P波时距为SNRT，取其最长者为结果。如刺激停止后先出现逸搏，后出现窦性P波，则末次脉冲信号至逸搏间距为窦结恢复时间[SJRT]。

SNRT≤1500为正常。>1500ms为异常，>2000ms可确诊病窦综合征。

 

(2)校正窦房结恢复时间[CSNRT]：

CSNRT=SNRT-SCL(即窦性周长)，应取调搏前5个P-P间期的平均值。正常值<550ms，老年人<600ms。

 

(3)固有心率：

先记录注药前心电图，在3min内静脉注射阿托品2mg和心得安5mg的混合液，分别记录注射开始后第1、3、5、10和30min的心电图，其最高心率即为实测固有心率。预测固有心率IHRp=118.1-[0.57×年龄]，其正常范围为45岁以下者IHRp±14%，大于45岁者IHRp±18%，实测的固有心率小于80次/min，实测的固有心率小于预测固有心率的正常范围为阳性，提示窦房结起搏功能低下。

 

2. 房室传导功能测定

包括：文氏阻滞点和2:1阻滞点，如果异常，见于下列情况：

(1)AVB；

(2)隐匿性房室传导功能低下；

(3)迷走神经张力亢进；

(4)药物影响；

(5)DAVNP。

分级递增起搏法。正常值；文氏阻滞点≥130bpm；2:1阻滞点≥150bpm；希浦系统阻滞点>150bpm。

 

3.房室结双径路(DAVNP)及房室结折返性心动过速(AVNRT)

DAVNP成人检出率10%，儿童为30%。

PSVT的70%为DAVNP构成。

由DAVNP所构成的PSVT有90%为SF型，10%为FS型。

可用分级递增刺激法、连续递增刺激法、RS2刺激法，S1S2刺激法。具备以下表现的其中一条就可诊断为房室结双径路。

(1) 房室传导曲线不连续，S1S2配对间期缩短10~20ms，而S2R间期突然延长60ms以上。

(2) S1S1刺激时呈两种SR间期并相差大于60ms。

(3) 表现不典型文氏现象诱发房室结内折返性心动过速(AVNRT)。

 

4. 房室传导系统不应期测定

方法：S1S2刺激法。使S2R间期发生延长时的最长S1S2间期，为房室传导的相对不应期，正常参考值为400-650ms。

随着S1S2间期逐渐缩短，R1-R2或S2-R2间期逐渐延长，此时最短的S1S2间期为房室传导的功能不应期，正常参考值为210~500ms。

S1S2间期继续缩短，S2夺获心房，但不能下传心室，此时最长的S1S2间期为房室传导的有效不应期。正常参考值为220~360ms。

 

5.旁道电生理检查及房室折返性心动过速(AVRT)

用分级递增或S1S2刺激法。

(1)旁道分类：

Kent氏束：S1R或S2R<120ms且固定，QRS波群增宽，洳ㄋ娲碳て德实菰龌騍1S2间期缩短而更明显。

Mahaim氏束：S1R或S2R>120ms，随刺激频率递增或S1S2间期缩短而逐渐延长，QRS波群增宽，洳飨裕»

Jame氏束：S1R或S2R<120ms且固定或延长，但<200ms，QRS波群不增宽。

 

(2)诊断隐性或间歇性预激综合征。

Kent氏束、Mahaim氏束：随S1S1或S1S2间期的缩短而呈现洳ǎ琎RS波群逐渐畸形；如未出现洳ǘ九缘来继匦蕴崾綣ame氏束。

(3)诊断隐匿性WPW。

(4)检出多旁道。

(5)测量旁道有效不应期。

用分级递增或S1S2刺激法，当洳ㄏВ琎RS波群不增宽或S1R(或S2R)开始延长时，其最长的S1S2间期就是旁道有效不应期。

(6)诱发和终止室上性心动过速。

可用程控和非程控刺激方法。

 

 

7. 心脏负荷试验诊断冠心病

敏感性不同，只为50%~60%。

特异性甚高，可达90%~100%。

刺激频率按70、90、110、130、150bpm逐级递增，每级刺激1分钟，达最大刺激频率时持续刺激3分钟后突然停止刺激，记录即刻2、4、6、8分钟的V4~V6，I、II、III、aVF导联心电图。试验过程中出现心绞痛和(或)ST段压低>0.05mV且维持2分钟为阳性。

 

 

8. 筛选抗心律失常的药物

 

七、经食道起搏心室

八、应注意的问题

1. 冠心病患者提高心率，可诱发心绞痛。

2. SSS者超速起搏突然中止时可出现5秒以上的停搏，病人出现晕厥、黑蒙。

3. 快速心房刺激可诱发Af、AF等，一般可自行复律，但WPW诱发Af后，室率快，必要时电复律。

4. 个别可诱发室速，血压下降，需及时中止。

5. 食管心房调搏诱发室颤已有个别报道，故应有除颤复律准备。