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新生儿肺炎可分为早发和晚发两大类 【病因与发病机制】 (一)早发肺炎多由母体获得，感染途径有： 1.病原体经胎盘通过血性传播至胎儿，如梅毒螺旋体，巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，风疹病毒，结核杆菌等。宫内感染的肺炎可导致胎儿死亡或出生后立即出现严重症状。 2.继发于羊膜炎后。羊膜炎可由细菌(B 组溶血性链球菌、大肠杆菌、肠球菌、流感嗜血杆菌)、病毒(巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)、衣原体、支原体及真菌等引起，为逆行性感染所致，一旦胎儿吸入感染病原体的羊水则易发生肺炎。易感因素包括：早产、胎膜早破、第二产程延长、频繁的产科指检。 3.分娩过程中吸入孕母阴道内被病原体污染的分泌物而发生肺炎，或因断脐不洁而发生血行感染。 (二)晚发肺炎多为后天感染所得，包括社区获得性肺炎和院内获得性肺炎，多种病原体均可致病，其中院内感染以耐药金黄色葡萄球菌、耐药表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌及呼吸道病毒为多。 【诊断】 1.表现：早发肺炎常在出生后立即或3~5 天内出现症状，而1 周后发生者多为晚发肺炎。表现为体温不稳定、拒奶、嗜睡，以后出现口吐白沫、呼吸急促、呼吸暂停、程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速、末梢灌注不良、呼吸性和代谢性酸中毒，甚至肺动脉高压等。较大的新生儿可有咳嗽、呛奶、肺部罗音可有可无。社区获得性肺炎往往开始于上呼吸道感染，起病缓慢。而院内获得性肺炎则表现为在原发病基础上全身情况的恶化，如对氧和呼吸机的需要增加。 2.反应差，可有啰音，呼吸音粗糙或减低。 3.辅助检查： （1）病原学检查：生后1小时内检查胃液涂片可发现白细胞和与孕母阴道相同的病原体。生后8 小时内气管分泌物的涂片和细菌培养则有助于早发肺炎的病原学诊断。 （2）对疑肺炎的患儿应做血培养、尿、气管分泌物培养及涂片。 （3）血气分析：判断有无呼吸衰竭； （4）血液生化检查了解有无肝肾功能损害、心肌酶谱异常及电解质紊乱。当血培养阳性时应做脑脊液检查。如疑为病毒、支原体等肺炎则选择相应的病原学检查。 4.胸部X线检查：一般表现为肺野中点片状浸润影或肺纹理增粗模糊。宫内感染的肺炎尤其是B 组溶血性链球菌肺炎往往表现为两肺均匀一致的透过度减低、支气管充气征，与RDS不易鉴别。有的早发肺炎出生后第一天肺部X 线检查可正常，而后来逐渐出现浸润影，这种常常是在分娩中感染的表现。 【不同病原体所致的新生儿感染性肺炎】 1.B 组溶血性链球菌肺炎GBS肺炎：常继发于母亲羊膜炎后或分娩过程中吸入而导致感染。多发生在出生后3 天之内。患儿在出生时或几个小时后即出现呼吸窘迫，而且可有GBS 败血症或脑膜炎同时存在。胸片征象有时与RDS不易区分，尤其当GBS 感染发生在早产儿时。 2.呼吸道合胞病毒肺炎表现为气促、喘憋、呼吸暂停、精神萎靡，尤其好发在冬季，多见于小早产儿，常与慢性肺疾病有关。X 线胸片可见过度通气，斑点状浸润或条索影。 3.院内获得性肺炎易感因素包括：①气管插管机械通气，②出生体重<1500克，③住院时间长，④严重的原发病，⑤多种侵入 性操作，⑥过度拥挤，⑦护士/患儿比例低，⑧污染的医疗设备，⑨洗手不充分。临床诊断取决于X 胸片出现新浸润影，对氧或呼吸机的依赖增加；异常的白细胞计数及脓性气道分泌物。细菌学诊断参考血、气道分泌物或胸水的培养结果。 【治疗】 1.支持治疗：注意保暖，保持适中环境温度，营养支持，维持水电解质和酸碱平衡，监测生命体征等。 2.供氧及加强呼吸管理：注意体位，及时排痰，药物雾化吸入，保持呼吸道通畅。供氧，使血PaO2维持在50~80mmHg，不高于100mmHg，以防氧中毒。有轻度发绀、呼吸急促者给予面罩吸氧。可根据低氧血症程度不同选用CPAP 或机械通气辅助呼吸。 3.病原学治疗：针对不同病原体选择有效抗病原药物。抗生素选择见败血症章。 4.物理治疗：如体位引流，定时翻身叩背等。有利于促进分泌物排出，减少肺不张。 5.对症治疗：脓气胸时立即抽气排脓或行胸腔闭式引流，其他合并症及并发症治疗参阅有关章节。 |
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