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全身望诊，又称整体望诊，指医生通过对患者的神气、色泽、形体及姿态等进行整体观察，借以了解机体精气的盛衰、脏腑功能的强弱，作为辨别疾病性质、推断病情预后的依据。 一、望神 （一）神的概念 神，是人体生命活动的总称，是对人体生命活动外在表现的高度概括。神的含义有广义、狭义之分。广义之神，即“神气”，指脏腑功能活动的外在表现；狭义之神，即“神志”，指人的意识、思维、情志活动。 望神，是指通过观察人体生命活动的整体表现来判断健康状态、了解病情的方法，这里既包括对脏腑功能活动表征的观察，也包括对意识、思维、情志活动状态的审察，是对神气与神志的综合观察判断。 （二）望神的原理及意义 神的产生来源于先天之精，即父母之精的结合孕育了生命，才产生了神。《灵枢。本神》指出：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”同时，神又必须依赖后天水谷精气的不断充养，才能维持健旺的神气状态，故《灵枢·平人绝谷》说：“神者，水谷之精气也。”其次，气、血、津液等精微物质，均是神的物质基础，只有当气血津液充足，脏腑组织功能正常，人体才能表现出良好的神气状态。正如《素问·六节藏象论》所说：“气和而生，津液相成，神乃自生。”《灵枢·营卫生会》亦云：“血者，神气也。”再则，神作为机体生命活动的外在表现，不能离开人的形体而独立存在，有形才能有神，形健方可神旺，此即《素问·上古天真论》所谓“形与神俱”之意。 由此可见，神的产生与人体精气、脏腑功能及形体的关系十分密切，精气是神的物质基础，神是精气的外在表现。若体健神旺，则说明精气充足，津血调匀，抗病力强，即使有病也多属轻病，预后较好；若体弱神衰，则说明精气亏虚或津血损伤，抗病力弱，有病多重，预后较差。故《素问·移精变气论》说：“得神者昌，失神者亡。” （三）望神的主要内容 神作为人体生命活动状态总的体现，其表现可以通过人的目光神情、面色表情、语言声音、体态举止、呼吸气息、舌象及脉象等诸多方面彰显于外，其中尤以两目、面色、神情及体态的表现为观察的重点。 1．望神的重点 (1)两目：《医原，望病须察神气论》云：“人之神气，栖于二目。”说明两目最易传神。因为，目为五脏六腑精气汇聚之地，《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”目系通于脑，其活动直接受心神支配，《灵枢·大惑论》说：“目者……神气之所生也。”所以，观察两目对于望神显得尤为重要。一般而言，若目光炯炯，精彩内含，两眼运动灵活，为有神，说明脏腑精气充足；若目无光彩、晦暗，两眼运动呆滞，为无神，说明脏腑精气虚衰。 (2)面色：人体面部皮肤的色泽，亦是神气外现的重要征象。心主藏神，其华在面，故面部皮肤的颜色及光泽的变化，能较为准确地反映心神健旺与否。皮肤荣润，红光满面，为神气充盛之象；皮肤枯槁，面色晦暗，乃神气衰败之征。故《医门法律，望色论》说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。” (3)神情：所谓神情，是指精神意识和面部表情的综合体现，是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。心为五脏六腑之大主，心神为人体生命活动的主宰，若神志清晰，思维有序，表情自然，表明心神健旺；反之，若神识不清，思维紊乱，表情淡漠，表明心神已衰。 (4)体态：人体的形体动态，也是反映神之盛衰的主要标志之一，因为形体的强弱胖瘦、动态的自如与否，均与脏腑精气的盛衰密切相关。凡形体丰满，动作敏捷，转摇自如者，多属精气充盛；若消瘦枯槁，动作迟缓，转侧艰难者，多属精气衰败。 此外，临床察神除上述重点观察方面外，还需结合其他诊法，对语言、呼吸、舌象、脉象等进行综合判断，即所谓“声贵有神”“舌贵有神”及“脉贵有神”等。 2．神的判断临床上一般将神的表现概括为得神、少神、失神、假神及神乱五类，作为判断病情的轻重、预后的重要依据。 (1)得神，又称“有神”。其临床表现为神志清楚，语言清晰；目光明亮，精彩内含；面色红润，表情自然；肌肉不削，体态自如；动作灵活，反应灵敏；呼吸均匀。得神说明精气充盛，体健神旺，是健康的表现；若病而有神，则表明脏腑功能不衰，正气未伤，病多轻浅，预后良好。 (2)少神，又称“神气不足”。其临床表现为精神不振，嗜睡健忘；目光乏神，双目少动；面色淡白少华；肌肉松弛，倦怠乏力，动作迟缓；气少懒言，食欲减退等。少神多由正气不足，精气轻度损伤，脏腑功能减退所致，多见于轻病或疾病恢复期的患者；素体虚弱者，平时亦多出现少神。 (3)失神，又称“无神”。可见于久病虚衰或邪实神乱的重病患者。 精亏神衰而失神：临床表现为精神萎靡，意识模糊；目暗睛迷，瞳神呆滞，或目翻上视；面色晦暗无华，表情淡漠；肌肉瘦削，大肉已脱，动作失灵；循衣摸床，撮空理线；呼吸异常，气息微弱。提示人体精气大伤，脏腑功能严重受损，机能衰竭，预后不良。 邪盛扰神而失神：神昏谵语或昏愦不语，舌謇肢厥；或猝倒神昏，两手握固，牙关紧急，二便闭塞。多因邪陷心包，内扰神明；或因肝风夹痰，蒙蔽清窍。皆属病情危重。 (4)假神，是指久病、重病患者，精气本已极度衰竭，突然出现神气暂时“好转”的假象，并非佳兆，古人喻为“回光返照”“残灯复明”。如本已神识不清，却突然精神转佳，语言不休，想见亲人；本已目光晦暗，却突然目似有光而浮露；本已面色晦暗枯槁，却突然颧赤如妆；本已久病卧床不起，却忽思下床活动；本来毫无食欲或久不能食，而突然食欲大增或主动索食。假神说明脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴阳即将离决，常为临终前的征兆。 (5)神乱,是指神志意识错乱失常，主要表现为焦虑恐惧，淡漠痴呆，狂躁妄动，猝然昏仆等，多见于脏躁、癫、狂、痫等患者。 焦虑恐惧：患者常表现为焦虑不安，心悸不宁，或恐惧胆怯，不敢独处一室等。多由心胆气虚，心神失养所致，可见于脏躁等。 淡漠痴呆：患者表现为神识痴呆，表情淡漠，喃喃自语，哭笑无常。多因忧思气结，痰浊蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫病或痴呆等。 狂躁不安：表现为狂妄躁动，呼笑怒骂，打人毁物，不避亲疏，甚或登高而歌，弃衣而走，妄行不休，力逾常人。多因暴怒化火，炼津为痰，痰火扰神所致，常见于狂病等。 猝然昏仆：表现为猝然仆倒，不省人事，口吐涎沫，口出异声，四肢抽搐，醒后如常。多与先天禀赋因素有关，因肝风夹痰，蒙蔽清窍所致，常见于痫病。 （四）望神的注意事项 临证望神，除了对上述各种神气的表现进行认真观察以外，还应注意以下事项。 1．以神会神: 患者神的表现往往在无意之时流露最真，故医生在接触患者之初，便要做到静心凝神，仔细观察，以医者之神会病者之神，才能达到“一会即觉”的境界。因此，在临床实践中，医生应逐步培养自己敏锐的观察能力，重视对患者神气盛衰的第一直觉印象，在短暂的时间内，便能对患者健康状态和病情轻重做出初步估计。 2．神形相参: 神为形之主，形为神之舍，望神是对整体生命活动外在表现的把握，故临床望神必须做到神形相参。一般而言，体健则神旺，体弱则神衰。当神形表现不一时，更应注意综合判断。例如，久病形赢色败，虽神志清醒，亦属失神；新病神昏，虽形体丰满，亦非佳兆。 3．审慎真假: 假神见于垂危患者，其“好转”的特点是突然“好转”、局部“好转”，所表现的“好转”的假象与整体病情恶化不相符合，一般为时短暂，且病情迅速恶化。而重病患者经治疗后的好转多表现为逐渐好转，并与全身状态的改善相一致，好转呈持续恢复。 4．明辨得失: 神乱与失神的患者都有神志异常的表现，但临床意义有所不同。失神所见神昏谵语、循衣摸床等，一般出现于全身性疾病的危重阶段，是脏腑功能严重衰败的表现，属病情重笃；神乱之神志错乱的表现多反复发作，缓解时常无“神乱”现象，是疾病某一阶段心神受扰的表现，并不标志着精亏神衰或邪盛神乱，发作时所出现的“神乱”症状仅作为相关疾病诊断的主要依据。临床上还须结合其他四诊的信息综合分析。 二、望色 望色，是指观察人体皮肤色泽变化以诊察病情的方法，又称“色诊”。色是颜色，即色调变化；泽是光泽，即明亮度。除了皮肤色泽之外，望色还包括对体表黏膜、排出物等颜色的观察，但在临证过程中望色的重点是面部皮肤的色泽。 望色诊病的方法具有悠久的历史，早在两千多年前的《黄帝内经》中就十分强调望色对于临床的重要性，指出诊病必当察色。《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”在内容上，《素问·五脏生成》具体描述了五脏常色、善色、恶色等表现，《灵枢·五色》对面部分候脏腑的方法进行了系统阐释。后世医家也普遍重视色诊在临床诊病中的运用，在历代诸多医著中对望色论述甚多，使之得以逐步丰富完善。 （一）望色的原理及意义 1．望面色的原理 《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”说明面部色泽是由气血上荣于面而成。由于心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，特别是多气多血的足阳明胃经分布于面，故面部的血脉丰富，脏腑气血充盈而为之所荣。同时，面部皮肤色泽变化易于观察，凡脏腑的虚实、气血的盛衰，皆可通过面部色泽的变化而反映出来，因而临床将面部作为望色的主要部位。 2．望色、泽的意义 (1)颜色:一般将皮肤的颜色划分为青、赤、黄、白、黑五种色调，颜色可以反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。五脏之气外发，五脏之色可隐现于皮肤之中，当脏腑有病时，则可显露出相应的异常颜色。 (2)光泽:皮肤的光泽是脏腑精气盛衰的表现，《素问·脉要精微论》说：“夫精明五色者，气之华也。”说明人体的皮肤随着精气的充养而有光泽，而精气是由脏腑的功能活动所产生的。因此，肤色的荣润或枯槁，可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。凡面色荣润光泽者，为脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡面色晦暗枯槁者，为脏腑精气已衰，属病重。 《四诊抉微》说：“夫气由脏发，色随气华。”临床所见凡有色有气，表示脏腑精气内藏未衰；若有色无气，表示脏腑精气泄露衰败。气与色相比较，气的盛衰有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。五色之中，凡明润含蓄为气至，晦暗暴露为气不至，正如《望诊遵经》听说：“有气不患无色，有色不可无气也。”临床诊病时，必须将泽与色两者综合起来，才能做出正确的判断。 3．面部脏腑分候根据传统中医学理论，面部的一定区域与某一脏腑存在一定的相关性，故而通过观察面部不同部位色泽的变化，可以诊察相应脏腑的病变情况。面部分候脏腑的方法，按照《黄帝内经》的有关论述，主要有两种：一种为《灵枢·五色》所提出，其方法是对面部的不同部位进行命名，分别配属不同脏腑;另一种是《素问·刺热》所提出，以面部分候五脏，其对应关系为：额部候心，鼻部候脾，左颊候肝，右颊候肺，颏部候肾。通常而言，《灵枢·五色》分候法多用于内伤杂病，《素问·刺热》分候法多用于外感热病。尽管面部分候脏腑的方法，可作为临床诊病的参考，但应用时不可拘泥，应以观察患者面部整体色泽变化为主，分部诊察为辅。 （二）常色 常色，是指人体健康时面部皮肤的色泽。我国正常人的常色特点是红黄隐隐，明润含蓄。红黄隐隐，即是面部红润之色隐现于皮肤之内，由内向外透发，是胃气充足、精气内含的表现，故《四诊抉微》说：“内含则气藏，外露则气泄。”明润含蓄，即面部皮肤光明润泽，神采内含，是有神气的表现，说明人体精气充盛，脏腑功能正常。《望诊遵经》云：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充。” 由于体质禀赋、季节、气候及环境等因素的影响，个体面色存在一定的差异，故常色包含主色和客色两部分。 1．主色:个人生来所有、一生基本不变的肤色，称为主色，属于个体肤色特征。多由于种族、禀赋等原因影响，导致个体肤色出现偏青、赤、黄、白、黑的差异，如某些家族性肤色偏白、偏黑等。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》说：“五脏之色，随五形之人而见，百岁不 变，故为主色也。” 2．客色:因季节、气候、昼夜等外界因素变动而发生相应变化的肤色，称为客色。如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，长夏可面色稍黄，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑。正如《医宗金鉴·四诊心法要诀》所说：“四时之色，随四时加临，推迁不常，故为客色也。” （三）病色 人体在疾病状态时面部显示的色泽，称为病色。凡面色晦暗枯槁或暴露浮现，皆属病色。晦暗枯槁，即面部肤色暗而无光泽，是脏腑精气已衰，胃气不能上荣的表现；暴露浮现，即某种面色异常明显地显露于外，是病色外现或真脏色外露的表现，如肾病患者出现面黑暴露，枯槁无华，即为真脏色外露，或如假神之颧赤泛红如妆，为虚阳浮越之兆。 1．病色善恶 根据有无光泽，病色分为善色与恶色。 善色:凡五色光明润泽者为善色，亦称“气至”。 恶色：凡五色晦暗枯槁者为恶色，称“气不至”，预后较差。 《素问·五脏生成》中形象地描述：青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽；青如草兹、赤如衃血、黄如枳实、白如枯骨、黑如炲。 注：豕膏（shǐ gāo）：猪油。草兹（cǎo zī）：枯死的青草。衃（pēi）血：瘀血。黑如炲（tái）：炲，烟煤色，指灰黑枯槁的颜色。喻肾的真脏色。 善色说明病变尚轻，脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面，多见于新病、轻病，其病易治，预后较好。如黄疸患者面色黄而鲜明如橘皮色，即为善色。 恶色说明脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面，多见于久病、重病，其病难治，预后不良。如鼓胀患者面色黄黑、晦暗枯槁，即为恶色。 2．五色主病根据患者面部青、赤、黄、白、黑五色变化，以诊察疾病的方法，称为五色主病，又称“五色诊”。关于五色主病在《黄帝内经》即有丰富记载，如《灵枢·五色》云：“青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。”亦云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒。”说明五色变化不仅可以代表不同脏腑的疾病，而且可借以推断疾病性质的寒热虚实。 (1)青色主寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风。 由于寒邪凝滞，或气滞血瘀，或因疼痛剧烈，或因筋脉拘急，或因热盛动风，致脉络阻滞，血行不畅，故见青色。 面色淡青或青黑者，多属阴寒内盛、疼痛剧烈，可见于寒盛所致的骤起脘腹疼痛患者，如寒滞肝脉等证。 突见面色青灰，口唇青紫，肢凉脉微，多属心阳不振、心脉闭阻之象，可见于胸痹、真心痛等患者。 久病面色与口唇青紫者，多属心气、心阳虚衰，心血瘀阻；或肺气闭塞，呼吸不利。 面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄）者，多属肝郁脾虚、血瘀水停，可见于鼓胀，或胁下癥积的患者。 小儿眉间、鼻柱、唇周发青者，多属惊风或欲作惊风之象，可见于高热抽搐患儿。 (2)赤色主热证，亦可见于真寒假热之戴阳证。 患者面色红赤，多因热迫血行，面部脉络扩张充盈，血色上荣于面所致。其中满面通红、目赤，为实热证，因热性炎上，血行加速而充盈于面，可见于脏腑火热炽盛或外感邪热亢盛患者；午后两颧潮红，为虚热证，因阴虚阳亢，虚火上炎所致，可见于肺痨病等患者。 久病重病患者面色苍白，却时而颧赤泛红如妆、游移不定，为戴阳证。是因久病阳气虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳浮越所致，属真寒假热之证，多见于久病脏腑精气极度衰竭患者，为病情危重征象。 (3)黄色主脾虚、湿证。 患者面色发黄，多由脾虚失运，气血生化不足，无以上荣于面所致；或湿邪内蕴、脾失运化，以致脾土之色外现而见面黄。 面色黄而枯槁无光，称为萎黄，多属脾胃气虚，气血不足。因脾胃虚衰，无以运化水谷精微，气血化生无源，机体失养所致。 面色黄而虚浮者，称为黄胖，属脾虚湿蕴。因脾失健运，水湿内停，泛溢肌肤所致。 面目一身俱黄者，称为黄疸。其中黄而鲜明如橘皮色者，称为阳黄，多由湿热蕴结所致；黄而晦暗如烟熏者，称为阴黄，多因寒湿困阻而成。 (4)白色主虚证、寒证、失血、夺气。 虚证患者见面色白，是因气血亏虚，或失血、夺气，气血不能上荣于面所致。寒证患者见面色白，是因寒凝气收，脉络收缩，血行迟滞；或阳气虚弱，推动无力，以致运行于面血液减少，故亦见白色。 面色淡白无华，唇、舌色淡者，多属气血不足，或见于失血患者。 面色㿠白者，多属阳虚寒证；㿠白虚浮者，则多属阳虚水泛。 面色苍白伴大出血者，为脱血；面色苍白伴四肢厥冷、冷汗淋漓等，多属阳气暴脱之亡阳证。 (5)黑色主肾虚、寒证、水饮、血瘀、疼痛。 肾属水，其色黑，故肾虚患者多面见黑色。肾阳虚衰，阴寒内盛，血失温养，或寒凝经脉，瘀阻不通则痛，或阳虚水饮内停，皆可导致脉络拘急，血行不畅，故寒证、痛证、血瘀、水饮患者皆可见面色黑。 面色黧黑晦暗，多属肾阳亏虚，为阳虚火衰，失于温煦，浊阴上泛所致。 面色黑而干焦，多属肾阴亏虚，为阴虚内热，虚火灼精所致。 面色紫暗黧黑，伴有肌肤甲错，多属瘀血，为瘀阻脉络，肌肤失养所致。 眼眶周围发黑，多属肾虚水饮内停，或寒湿带下。 （四）望色十法 望色十法，是根据面部皮肤色泽的浮、沉、清、浊、微、甚、散、抟、泽、夭十类变化，以分析病变性质、部位及其转归的方法。望色十法见于清代汪宏《望诊遵经》，其根据《灵枢·五色》中“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽天，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处”的论述，结合临床实践归纳总结而成。 (1)浮沉分表里：浮，是面色浮显于皮肤之外，多主表证；沉，是面色沉隐于皮肤之内，多主里证。面色由浮转沉，是邪气由表入里；由沉转浮，是病邪自里达表。 (2)清浊审阴阳：清，是面色清明，多主阳证；浊，是面色浊暗，多主阴证。面色由清转浊，是病从阳转阴；由浊转清，是病由阴转阳。 (3)微甚别虚实：微，是面色浅淡，多主虚证；甚，是面色深浓，多主实证。面色由微转甚，是病因虚而致实；由甚转微，是病由实而转虚。 (4)散抟辨新久：散，是面色疏散，多主新病，或病邪将解；抟，是面色壅滞聚结，多主久病，或病邪渐聚。面色由抟转散，是病虽久而邪将解；由散转抟，是病虽近而邪渐聚。 (5)泽夭测成败：泽，是面色润泽，主精气未衰，病轻易治；天，是面色枯槁，主精气已衰，病重难治。面色由泽转天，是病趋重危；由天转泽，是病情好转。 （五）望色的注意事项 1．排除非病理因素的影响气候、昼夜、情绪、饮食等因素，均可在一定程度上影响人体气血运行而使面色发生相应的变化，故临床望色时应注意排除这些非病理因素对面色的影响，以免造成误诊。 (1)气候：如天热时面色可稍赤，因热则脉络扩张，气血易充盈于面；天寒时面色可稍白或稍青，因寒则脉络收缩，血行迟缓而运行于面减少。 (2)昼夜：昼则卫气行于表，故面色更显光华；夜则卫气循于内，故面色略为沉暗。 (3)情绪：如喜悦之时，神气外扬可致面色稍赤；抑郁之时，肝气不舒可致面色稍青；思虑之时，脾气结滞可致面色稍黄。 (4)饮食：如饱食之后，胃气充盈，故面色稍红而光泽；过饥之时，胃气消减，故面色稍淡而少华；饮酒之后，脉络扩张，则易见面红目赤。 2．注意色与脉症互参分析 临床望面色，常须结合患者的脉象、症状等表现，全面分析判断。通常情况下，疾病所表现的色、脉、症大多是一致的，如发热患者，面见红赤，脉亦数有力，伴见口干、尿黄、便秘等症，辨证当属实热证。但若患者虽面色红，脉却浮大而数、按之空虚无根，伴见发热反欲近衣被、口干反欲热饮等症，则属真寒假热证。因此，在诊病过程中，必须全面观察，综合分析，特别是在病情表现较复杂时，更需色、脉、症互参，方能做出准确诊断。 3.综合判断病色生克顺逆前人根据五行理论，对病与色不相应时，提出按照五行生克关系以判断其顺逆，可作为临床诊病的参考。其方法是：若某脏患病，所见面色为其相生之色，则属顺证；若见相克之色，则属逆证。例如，脾病见面色赤，为顺证，其病较轻易治；脾病见面色青，为逆证，病多难治。必须指出，实际应用时不可过于机械，应当四诊合参，灵活运用。诚如《望诊遵经》所说：“倘色夭不泽，虽相生亦难调治；色泽不夭，虽相克亦可救疗。”
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