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高血压 高血压是一种常见的慢性疾病，是导致心梗、脑梗、肾衰最重要的危险因素。仝小林教授根据多年临床经验将高血压的病机概括为“革、涝、旱、塞、肥、痰、火、寒、虚、瘀”10种类型，根据不同的病机选择不同的方剂，为临床诊疗高血压提供新思路。仝小林教授运用大剂量茯苓治疗代谢性高血压的临床病例，以期对“涝”型代谢性高血压的临床治疗提供指导。 “涝”者与肾脏关系密切，主要是表现为水液代谢紊乱，与西医病理之水钠潴留类似，常以泽泻汤、五苓散、五皮饮、真武汤等为主方，代表药物有猪苓、茯苓、泽泻等，临床上取得明显疗效。 案例 基本信息：患者，男，83岁，身高168cm，体质量85kg，体质指数（BMI）30.12kg/m2。 2016年8月8日初诊。高血压病10年，现口服非洛地平片5mg，日1次，氯沙坦钾片50mg，日1次，富马酸比索洛尔片5mg，日1次以控制血压。既往史：2型糖尿病20余年，现注射胰岛素50IU/d，口服阿卡波糖片50mg，日3次以降糖，已出现糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病Ⅴ期；2004年心脏放置支架4个；胃溃疡30余年。 刻下症：时有头晕，自觉天旋地转，无恶心呕吐；双下肢重度可凹性水肿，双眼睑浮肿；口干，口渴，喜冷饮；左侧小腿麻木；全身皮肤干燥、瘙痒；纳眠可，大便1～2次/日，成形；小便黄，有泡沫。辅助检查，血压（BP）150/70mmHg，餐后2h血糖（2hPG）7.8mmol/L，尿蛋白（++），尿白细胞（+-）。舌淡苔黄腻，脉沉、偏弦硬、略滑缓。中医诊断：眩晕病，证属：气虚络损、水湿泛滥。治法：益气通络，利水消肿。 此患者已出现糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、冠心病，已进入糖尿病发展四个阶段中的“虚”、“损”阶段。脏腑经络等功能活动无力，则见气血津液代谢异常。《外台秘要》论述糖尿病肾病“其久病变或发痈疽或为水病”；《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，开阖不利，能为水肿”，肾脏气化无力故见水肿；同时肾络损伤，肾脏“真元竭，精不禁”故可出现蛋白尿。体内水液积聚，阻碍气机，上不能荣头目故见头晕而天旋地转、口干、口渴；外不能荣肌肤，故见皮肤干燥、瘙痒；患者体内水液泛滥，血脉充盈过度，故见血压升高，治宜益气通络、利水消肿。 自拟方：黄芪30g，茯苓60g，泽泻30g，水蛭粉4.5g（分2次冲服），丹参15g，生大黄6g，金樱子15g，蛇床子15g，鸡血藤15g，淫羊藿9g，枸杞子9g，蒲公英30g，生姜15g，大枣9g。水煎服，日一剂，早晚各一次。进一步完善相关检查，嘱患者禁止食用植物蛋白。 患者血压偏高，其因为肾性水肿，故选用靶方仝氏益气消水汤，其组成为生黄芪、泽泻、大黄。大黄在此为肾脏引经药，取其通肾络、泻肾浊之效，大便偏稀溏者仍可应用，大黄用量控制在使患者大便次数不多于2次/日即可；对于高度水肿的患者泽泻与茯苓可同用，其中茯苓可根据水肿程度用30～120g。此患者水肿严重，重剂方能起效，故茯苓用60g，患者水肿消，血压方可下降。另患者大量蛋白尿，故合用仝氏芪丹军蛭汤，组成：生黄芪、丹参、生大黄、水蛭粉。丹参养血活血，水蛭通肾络，水蛭为肾病之要药，对减少蛋白尿、保护肾功能有不可替代之作用。确定治疗此患者的靶方后，再加用针对患者“症”的靶药：加用金樱子濡润而味涩，故能滋少阴而固其滑泄，为塞因塞用之法，加强减少尿蛋白而消肿之效；皮肤干燥瘙痒故加用蛇床子以止痒；已出现糖尿病周围神经病变，并有左侧小腿麻木的症状，故加用靶药鸡血藤以活血通络；患者为老年男性，肾阳虚衰，故加用淫羊藿以补肾阳；患有胃溃疡，并见口干喜冷饮故加用蒲公英以清热消炎；最后加用生姜、大枣以固护脾胃。 2016年9月12日二诊。服用上方28剂。 刻下症：近一月未再发头晕，双下肢水肿减轻50%，双眼睑浮肿减轻20%；口干，口渴，喜冷饮；左侧小腿麻木减轻20%；皮肤干燥、瘙痒；纳眠可，大便1次/日，成形，小便有泡沫，夜尿3次/晚。舌苔浮黄，脉沉弦硬。辅助检查，BP130/70mmHg，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%，空腹血糖（FBG）13.8mmol/L，24h尿蛋白定量（24hvpr）3.46g，血肌酐（CR）110μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）17IU/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）22IU/L，颈动脉超声：①双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成，②左侧颈内动脉起始段重度狭窄，③双侧椎动脉阻力指数增高。下肢动静脉超声：①双下肢静脉未见明显血栓，②双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成，③双侧股动脉节段狭窄。 上方加减：黄芪加至45g，茯苓加至90g，加海藻30g，莪术15g，三七9g，继服1个月。 患者水肿明显减轻，各症状均有减轻，但仍有明显水肿，故加大黄芪和茯苓用量以加强利水消肿之效；另一方面患者颈部及双下肢动脉均有多发斑块，加用海藻、莪术、三七以活血化瘀治疗动脉斑块。 2016年10月18日三诊。服上方28剂。 刻下症：无头晕，下肢轻度水肿，双眼睑浮肿消失，皮肤干燥瘙痒，轻微口干口渴；左侧小腿麻木减轻；纳眠可，大便3～4次/日，成形，夜尿2～3次。舌胖大，苔黄腻，脉弦硬。辅助检查，BP138/66mmHg，HbA1c7.6%，FBG9.5mmol/L，24hvpr2.66g，CR97μmol/L，ALT17IU/L，AST22IU/L。上方加减：水蛭粉减至3g（分两次冲服），继服2个月。 患者症状及指标均有改善，尿蛋白有明显减少，故减少水蛭用量。 2016年12月15日四诊。服上方56剂。 刻下症：双下肢水肿消失，左侧下肢麻木减轻，皮肤干燥瘙痒，下肢乏力，时有喘憋，活动后加重；纳眠可，大便3～4次/日，不成形；夜尿5～6次。舌胖嫩，苔淡黄根部腐腻，脉沉滑略弦。辅助检查，BP120/78mmHg，HbA1c7.5%，FBG9.9mmol/L，24hvpr2.15g，CR109μmol/L，ALT21IU/L，AST27IU/L。 上方加减：茯苓减至45g，泽泻减至15g，加党参15g、陈皮15g、大腹皮15g继服。后患者随诊至今，双下肢水肿消失未再发，血压控制良好。 患者水肿基本消失，故减茯苓、泽泻用量，患者新出现喘憋症状，气机阻滞，故加用党参、陈皮、大腹皮，取“大气一转，其气乃散”之意。 本案病机为“涝”，表现为水液代谢紊乱，与西医学水钠潴留类似，治疗上以利水消肿为法，采用大量茯苓以利水消肿，通过改善水液代谢以达到控制血压的作用。此方法类似于西医学应用利尿药降压，高血压防治指南推荐的二联降压方案中50%的方案中用到利尿药。茯苓以云南所产质量最佳，称为“云茯苓”。《神农本草经》中记载茯苓“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。”临床应用时不仅药性作用巨大，“量”也是影响方药有效性的关键因素。以张仲景《伤寒论》和《金匮要略》应用茯苓情况为例，茯苓应用一次量的区间甚为广泛，从1.25g到40g不等。将茯苓剂量分为小剂量（＜10g）、中剂量（10～20g）、大剂量（>20g），茯苓使用频率较高的一次量集中在10～20g，占张仲景方汤药中茯苓方剂的52%。仝小林教授治疗“涝”型高血压时根据水肿严重程度的不同茯苓用量从30～120g，并且取得明显疗效。这与张仲景应用小剂量茯苓健脾渗湿、化痰止泻；中剂量利尿理气、宁心定悸；大剂量利水消肿、平胃止呕不谋而合。但是临床上不是所有情况均要应用大剂量茯苓治疗，临证应用时，要因人、因证、因方、因剂型等不同而施量。 常 题 问 关于购买古今医案云平台 滑动查看  1 开具发票 汇款后开具发票。如有特殊需要，我们可以提前开具发票，收到发票后2-5天内进行汇款。  2 转账信息与发票项目 告知我们发票开具的内容以及收取信息。  3 机构版报价单  |
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