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当归芍药散 （一）原文及应用 1、原文 《金匮要略●妇人妊娠病脉证并治》： 妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。 当归芍药散方 当归三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤 芎䓖半斤（一作三两） 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。 《金匮要略●妇人杂病脉证并治》： 妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。 2、应用 【主症】水肿。 【证候】肝脾不调。 【临床运用】肾积水，肝硬化腹水，妊娠腹痛，脂肪肝，慢性盆腔炎，原发性痛经，顽固性头痛，慢性前列腺炎等。 （二）经方新用，病案赏析 1、高血压肾病水肿 王某，女，69岁。2007年7月12日初诊。 主诉：下肢水肿3个月，加重1周。 患者3个月前，因感冒后发生眼睑、下肢水肿，感冒愈后眼睑水肿好转，下肢水肿未缓解，近1周因劳累下肢水肿加重。患者高血压病史10年余，现服用苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦片，血压控制平稳，140/90mmHg。 刻下症见：全身乏力困倦，双下肢可凹性水肿，伴有下肢疼痛，多汗，大便稀不成形，小便量少，眠安。身高155cm，体重74kg，舌质暗红，边齿痕，苔白腻，舌底络脉发紫，脉弦细。辅助检查：血糖正常；甲状腺功能检查正常；肝功能、肾功能正常。24hUP 355 mg/24 h。既往胃十二指肠溃疡12年。 【西医诊断】高血压肾病。 【中医诊断】水肿。 【中医辨证】肝郁脾虚证。 【治法】疏肝健脾，活血利水。 【处方】当归30g，芍药30g，川芎12g，白术30，茯苓120g，泽泻30g，泽兰30g，怀牛膝30g，地龙30g，鸡血藤30g，生大黄（后下）2g。 14剂，每日1剂，水煎服。 二诊（2007年8月2日）：服上方21剂，疗效初见，下肢水肿明显减轻，病情好转，乏力减轻，双下肢痛减（仍觉疼痛，劳累加剧），BP 130/70 mmHg，舌质暗红，苔白腻，舌底络脉略紫，脉弦细，以上方加生黄芪30g，黄柏30g，继服28剂，水肿消退，24hUP 97 mg/24 h。 【按】(1)患者以“水肿”为主诉来就诊，由外感诱发，表现为尿蛋白异常，伴有大便稀、乏力等症，为正虚邪犯，脾气虚弱所致。气虚不能运化水液，气血水不利，则发为水肿。又久病及络，可见舌暗红，舌底络脉紫。邪犯于卫，卫气不固，营不内守，则汗多。又有高血压基础疾病，治疗当利水降压、活血通络、预防和治疗高血压肾病。 (2)选用当归芍药散柔肝健脾、活血利水，血水并治以消水肿。重用辛甘温之当归，一取其性味，辛温而能行；二取其功用养血活血通络。芍药酸、微寒，“主邪气腹痛，除血痹，破坚积……利小便，益气”（《神农本草经》），故为活血利水之要药。“泽泻泻其有余之旧水，芎䓖畅其欲遂之血气”（徐彬《金匮要略论注》）。益母草、泽兰、牛膝行血瘀，活血利水，益母草“主浮肿下水，兼恶毒肿”（《本草拾遗》），泽兰“走血分，故能治水肿”（《本草纲目》），生大黄“主寒热，消食……利水肿，破痰实”（《药性论》），既能活血通络利水湿，又能通腑泻浊，消膏转浊清热源。重用茯苓120g，健脾利水消肿，与白术合用，健脾益气，以运化水湿，防止水湿再生。地龙、鸡血藤通络滞。地龙“性寒而下行……下行故能利小便”（《本草纲目》）。“（牛膝）原为补益之品，而善引气血下注……又善治淋疼，通利小便”（《医学衷中参西录》）。且全方当归、川芎味辛，而益母草、泽兰味辛苦，鸡血藤、生大黄味苦，辛苦相配，辛开苦降，以调畅气机而除中满。 全方特点有四：①辛开苦降，寒温并用。②气血水并治，以治血为主。③补泻兼施，以益气养血为主。④通利二阴，以利小便为主。诸药配伍，以活血利水消肿为治则，又健脾淡渗利湿。 二诊水肿已减轻，仍下肢痛，为水性趋下，当利下焦之水湿，故加黄柏30g，除下焦湿热，又能利小便。《珍珠囊》：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也；利小便结，二也；除下焦湿肿，三也。”用生黄芪20g，健脾益气，利水消肿。 《素问●汤液醪醴论》提出治疗水肿“平治于权衡，去菀陈莝”“开鬼门，洁净府”。王冰《重广补注黄帝内经素问》注：“去菀陈莝，谓去积久之水物，犹如草茎之不可久留于身中也。”“开鬼门，是启玄府遣气也”。“洁净府，谓泻膀胱水去也”。在治疗本患者水肿过程中，运用了当归、芍药、益母草、泽兰、地龙、牛膝、鸡血藤、川芎活血利水，以去菀陈莝；运用茯苓、白术、生黄芪健脾益气，又增强气化以利水湿，合泽泻、黄柏洁净府。 2、更年期水肿 李某，女，48岁，2008年10月8日初诊。 主诉：水肿逐渐加重半年。 患者2008年年后无明显诱因出现下肢水肿，开始时以劳累后下午下肢水肿为主，后逐渐发展，现晨起眼睑水肿，下肢水肿持续不缓解，入院查肝功能、肾功能、甲状腺功能、血常规、血清蛋白、激素水平均正常。2007年年底月经开始紊乱，经期不规律，量时少时多，伴有经期水肿加重。 刻下症见：下肢中度可凹性水肿，小便正常，夜尿2次。大便偏干，2日1次。纳食可，眠欠安，夜梦多，盗汗。阵发性烘热汗出、心烦易怒。舌质红，边齿痕，舌尖芒刺色红，脉弦。 【西医诊断】围绝经期综合征。 【中医诊断】水肿。 【中医辨证】肝郁脾虚。 【治法】疏肝健脾。 【处方】当归30g，白芍30g，茯苓60g，生白术30g，泽泻30g，川芎15g，丹皮15g，生黄芪30g，制首乌15g，淫羊藿30g。 14剂，每日1剂，水煎服。 二诊（2008年10月22日）：患者服上方14剂后，水肿已基本消除，盗汗消失，纳眠可，大便正常，仍烘热汗出，心烦易怒。水肿已消，当以养阴清热治疗更年期燥热为治则，以当归六黄汤为主方。处方：上方去泽泻、丹皮、川芎、茯苓，加生地黄30g，黄连9g，黄芩15g，生姜3片。 【按】(1)患者以“水肿”为主诉，伴有大便干、盗汗、烘热汗出等症状，又患者各项检查均正常，年龄48岁，月经紊乱，考虑为围绝经期综合征。“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。患者年近半百，任脉空虚，肝肾不足，天癸竭，气血亏虚，气化不能，血运失常，导致气血不利，血瘀水停，发为水肿；有肝肾阴虚，燥热内生，表现为盗汗、烘热、便干等症。 (2)当归芍药散活血利水，疏肝健脾，为血水并治之主方。方中当归、白芍养阴养血，又活血化瘀，白芍兼能利小便，两药配伍，为治疗血瘀水停常用药对。又佐以川芎，为血中之气药，活血行气，增强活血利水之功。茯苓、白术、生黄芪健脾利水，从补气治疗水肿，使驱邪不伤正。泽泻泻肾水以消肿。丹皮清热透热，为除骨蒸痨热之要药，长于清透虚热，兼有凉血养阴之效。患者大便干结，故选用生白术、重用当归，均有通便之功。又当归配伍黄芪，为气血同补之意。制首乌、淫羊藿为笔者治疗更年期诸症的常用药对，制首乌长于养阴，淫羊藿长于温肾阳，两者配伍，以病为参考，辨病论治。 (3)二诊患者服用14剂后，水肿已解，主症已消，主要矛盾由“水肿”变为“烘热”，故治疗当以养阴清热为治则，更方为当归六黄汤加减。加生地黄养阴清热凉血，黄连、黄芩清热燥湿，生姜佐制苦寒药性。 （三）小结 当归芍药散治疗水肿，主要针对气血不利之水肿。病案1为高血压肾病水肿，水肿的程度和疾病的病情较重，当加用大量活血利水之药，如益母草、泽兰、牛膝、地龙等，同时具有利水降压的作用。病案2为更年期水肿，以肝肾亏虚为本，故治疗过程中以补益肝肾、益气养血为主要治则，如淫羊藿、制首乌、黄芪、生地黄。治疗过程中均用到健脾利水之茯苓，根据患者水肿之轻重，“有是症，用是量”，病案1用量为120g，病案2用量为60g。 图书名称：中医经方防治疑难病基础与临床 图书作者：仝小林主编 |
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