仝小林 | 运用大剂量茯苓治疗高血压验案

问止中医·名家系列

精选中医名家、名著、名篇临证精粹，勤求师训、博采众方，他山之石可以攻玉也。

男，56岁，身高164cm，体质量74kg，BMI 27.51kg/m2。2011年1月初诊。

2型糖尿病14年，已经出现糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，高血压病20年，冠心病20年。刻下症：双下肢膝以下重度水肿，双手指肿胀，双眼睑浮肿；神疲乏力；畏寒，纳差；嗜睡；大便调，小便有泡沫，夜尿3次。舌胖大，苔厚腐腻，脉偏沉弱。血压（BP )165/90 mmHg，肌酐（CR） 267μmol/L。

中医诊断：消渴病，证属寒滞经脉、水湿内停。

治法：温阳散寒、利水消肿。

方药：以大黄附子汤加减。大黄15g，白附子15g，黄芪30g，丹参30g，茯苓120g。

2011年9月5日第9诊：患者服用上方加减8个月。刻下症：双足面及足踝水肿，手肿胀及眼睑浮肿基本消失；仍神疲乏力，活动后明显，仍有嗜睡，纳可，大便1次/日，小便泡沫多，夜尿2～3次。舌胖大，苔黄腻，脉弦硬略滑数。

辅助检查：BP 140/85 mmHg，尿素氮（BUN）18.92 mmol/L，CR 201 μmmol/L，三酰甘油（TG）4.37 mmol/L，胆固醇（CHO）5.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.03 mmol/L，2h PG 11.2mmol/L，24小时尿蛋白定量3.9g。

治疗改以益气通络、利水消肿为法。

方药：黄芪45g，茯苓120g，泽泻30g，酒大黄15g，黄连15g，神曲9g，丹参30g，水蛭粉3g，生姜15g。

2012年5月7日第13诊：患者服用上方加减8个月。刻下症：双下肢时有轻度水肿，乏力，多食易饥，时有心悸，二便可，嗜睡。舌淡胖大，有齿痕，苔腐腻，脉沉偏涩。

辅助检查：BP 130/80mmHg，HbAlc 6.7%，FBG 5.82 mmol/L，CHO 5.6mmol/L，TG 1.75 mmol/L，AST 12.2 IU/L，ALT 51 IU/L，BUN 27.88 mmol/L，CR 247.9 μmmol/L，24小时尿蛋白定量 3.62g。

方药：黄芪45g，茯苓120g，泽泻45g，酒大黄9g，川芎15g，白芍15g，当归15g，水蛭粉6g（分两次冲服）。

2013年7月8日第23诊：患者服用上方加减14个月。刻下症：双下肢乏力，双脚踝处仍时有水肿，纳眠可，二便调。舌胖大，有齿痕，舌底滞，苔腻黄白相间，脉偏弦稍弱。

辅助检查：BP 120/80 mmHg，HbAlc 7.3%，CHO 4.15 mmol/L，TG 2.35 mmol/L，LDL 2.3 mmol/L，HDL 1.23 mmol/L，AST 10.3 IU/L，ALT 8 IU/L，CR 154.9 μmmol/L，24小时尿蛋白定量2.25g。

方药：生黄芪45g，茯苓120g，泽泻30g，水蛭粉6g（分两次冲服），丹参15g，生大黄9g。其后患者症状未再发，不再随诊。

按：患者水湿内停，水属阴，阴盛则阳衰，故见畏寒；一方面湿性重着，故见双下肢沉重乏力；另一方面湿阻气机，清气不升故见神疲，嗜睡，脉沉；水湿困脾，故见纳差。证属寒滞经脉、水湿内停，治宜温阳散寒、利水消肿。靶方选用大黄附子汤以温肾降浊，加用黄芪以补气升阳固涩，丹参活血养血，黄芪配伍丹参以益气养血、通络泻浊；加用大量茯苓以利水消肿降压。

第9诊次时，患者已无畏寒之阳虚表现，但仍有水肿及蛋白尿，故改用仝氏益气消水汤合仝氏芪丹军蛭汤，以益气活血、利水通肾络；患者血糖偏高，加用黄连以降血糖；患者血脂偏高加用神曲以降血脂。

第13诊，患者症状及指标均有好转，血糖及血脂均得到控制，故去黄连和神曲，但患者出现心悸的症状，为气虚血瘀的表现，加用川芎、白芍、当归以活血养阴；水蛭粉加量以加强减少蛋白尿之效。

第23诊，患者症状缓解，继续应用上方，水肿有所减轻，血压控制良好，故保持茯苓用量，减少泽泻用量。