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真题演练 A1型题 1. COPD最主要的病因是 A. 烟 B. 职业粉尘 C. 空气污染 D. 感染 E. 氧化应激 2. 患者肺功能显示50%＞FEV1≥30%，COPD严重程度分级是 A. 不能分级 B. Ⅰ C. Ⅱ D. Ⅲ E. Ⅳ 答案：AD 慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,主要累及肺部,也可引起肺外各器官的损害。COPD的病因复杂,至今尚未完全明了。 考点一：病因与发病机制 1. 吸烟 是最主要的病因。主要是支气管杯状细胞增生致黏液分泌增多。吸烟年龄越早、时间越长、量越多,患病率越高。吸烟可使支气管黏膜鳞状上皮化生、纤毛受损、腺体增生,并导致黏膜充血水肿、净化能力减弱,促使非特异性炎症的产生。 2. 环境污染 职业粉尘和化学物质如有害气体二氧化硫、二氧化氮、石棉等。空气污染如刺激性烟雾、臭氧等。 3. 感染因素 是发病与病情发展的重要因素。主要为病毒与细菌感染,如流感病毒、腺病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。 4. 气候 主要为寒冷干燥气候,急性发作的常见诱因。 5. 机体内在因素 包括过敏因素、自主神经功能失调、年龄、营养不良、氧化应激等。 考点二：临床分级与临床表现 （一）临床分级(助理不考)
（二）临床表现 1. 症状 起病缓慢,病程漫长并逐渐加重。 (1)慢性咳嗽 随病程发展可终身不愈,晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰。 (2)咳痰 一般为白色黏液或浆液泡沫状痰,偶可带血丝,清晨排痰较多。急性发作时痰量增多，可有脓性痰。 (3)气短及呼吸困难 为COPD的典型症状。早期仅在体力活动时出现,后逐渐加重,尤其出现肺气肿时,日常活动甚至休息时也有气短、呼吸困难,表现为呼气性呼吸困难,伴呼气延长。 (4)喘息和胸闷 部分患者(特别是重度患者)或急性加重时出现喘息。 (5)其他 晚期可出现体重下降、食欲减退等。 2. 体征 早期可无异常,随疾病进展出现:桶状胸,呼吸变浅、频率增快,双肺语颤减弱,叩诊呈过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下移,呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及干啰音和/或湿啰音。 考点三：并发症 1. 慢性呼吸衰竭 常在慢阻肺急性加重时发生,其症状明显加重,发生低氧血症和/或高碳酸血症，出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。 2. 自发性气胸 肺气肿患者肺大疱破裂时易并发自发性气胸。患者常于剧咳或用力过猛后出现突然加剧的呼吸困难,伴有明显的胸痛;体检时出现患侧胸部隆起,叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧等体征,即可作出初步诊断。X线检查显示气胸征可明确诊断。 3. 慢性肺源性心脏病 可引起肺血管床减少导致肺动脉高压、右心室肥厚,最终发生右心功能不良。 考点四：实验室检查及其他检查 1. 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标。使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC<70%可确定持续气流受限。肺总量、功能残气量和残气量增高,肺活量减低,表明肺过度充气。 2. 胸部X线检查和胸部CT检查 主要临床意义是与其他呼吸系统疾病相鉴别。 3. 动脉血气分析 当出现呼吸功能不全而有明显缺氧和二氧化碳潴留时,则动脉血氧分压(PaO2)降低,二氧化碳分压(PaCO2)升高。 考点五：诊断 肺功能检查见持续气流受限是慢阻肺诊断的必备条件,吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC<70%为确定存在气流受限的界限。 考点六：治疗 1. 稳定期的治疗 (1)教育和劝导患者戒烟 (2)支气管扩张剂 包括β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类药 (3)糖皮质激素 长期规律地吸入糖皮质激素较适用于FEV1%<50%且有临床症状以及反复加重的COPD患者。联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂,效果优于单药治疗。 (4)祛痰药 盐酸氨溴索等。 (5)长期家庭氧疗 ①指征:PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%;PaO255-60mmHg,SaO2<89% ②目的：使患者在静息状态下,达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2>90% ③方式:鼻导管吸氧,氧流量为1~2L/min,吸氧时间10~15小时/d 2. 急性加重期治疗 首先确定急性发作的原因,并进行病情严重程度评估,以决定门诊或住院治疗。 (1)控制感染 细菌感染是导致COPD急性加重最重要的原因。应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况,结合当地常见致病菌类型、耐药流行趋势和药敏情况,选用敏感抗生素。 (2)扩张支气管 短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗,常用沙丁胺醇等。若效果不显著,加用抗胆碱能药物，常用异丙托溴铵等。对于较为严重的COPD患者,可考虑静脉滴注茶碱类药物。 (3)糖皮质激素。 (4)祛痰剂。 (5)低流量吸氧:一般吸入氧浓度为28%~30%,应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 编辑：小张
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