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2018乡村全科执业助理医师考试：慢性阻塞性肺疾病的临床表现 呼吸系统_慢性阻塞性肺疾病 是一种具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限不能完全可逆时，诊断为COPD 如无气流受限，不能诊断为COPD 支气管哮喘不属于COPD 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD 病因和发病机制 一、吸烟：发病的重要因素 二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染，均可产生与吸烟无关的COPD 三、空气污染 SO2、NO2、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件 四、感染因素：COPD发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌 五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡： 二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（a1－AT）使组织结构破坏产生肺气肿 六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温的突变都可能参与发病 临床表现 症状： 慢性咳嗽 咳痰 活动后气短或呼吸困难：COPD标志性症状 喘息或胸闷：急性加重期出现 晚期 体重下降，食欲减退等 体征 视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸 触诊：语颤减弱 叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝浊音界下降 听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及 干性啰音或湿性啰音 实验室和特殊检查 肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标 对COPD的诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义 FEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标 FEV1/FVC＜70% FEV1%pred是评估严重程度的良好指标 吸入支扩剂后FEV1/FVC＜70% 胸部X线检查： 两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影 肺气肿改变 胸部CT、HRCT 血气检查： 对有无低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有重要价值 其他：血象、痰培养等 并发症 1．自发性气胸 突发一侧胸痛、气促／呼吸困难加重或出现发绀，体查气管移位、患侧叩诊鼓音、听诊呼吸音消失，胸部X线检查可以确诊。 2．慢性呼吸衰竭 常在极重度COPD或重度COPD急性加重时发生，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。 3．慢性肺源性心脏病 一般具有肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。 诊断与严重程度分级 高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查可确诊 不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件 吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%、 FEV1＜80%pred可确定为不完全可逆的气流受限 COPD病程分期 急性加重期：咳、痰、喘加重 稳定期：咳、痰、喘症状稳定或轻微 鉴别诊断 支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 肺癌 其他原因所致呼吸气腔扩大： 代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合症中的先天性肺气肿等，但无气流受限证据（即FEVlFVC≥70%）。 治疗 一、稳定期治疗 Ⅰ级：戒烟、脱离危险因素；接种流感疫苗按需使用短效支气管舒张剂 Ⅱ级 ：规律应用一种或多种长效支气管舒张剂+康复治疗 Ⅲ级 ：反复急性发作者，可吸入糖皮质激素 Ⅳ级 ：长期家庭氧疗( LTOT)治疗并发症、外科治疗 一、稳定期治疗 2.支气管舒张药：短期按需、长期规则应用 β2肾上腺素受体激动剂：salbutamol、terbutaline气雾剂、salmeterol、formoterol 抗胆碱药：ipratropium（异丙托溴铵） 茶碱类：aminophylline 3.祛痰药：盐酸氨溴索（ambroxol ） 羧甲司坦（carbocisteine） 4.长期家庭氧疗（LTOT） 指征： (1. PaO2 ≤55mmHg或 SaO2 ≤88%，有或无高碳酸血症 (2. PaO2 55 ～ 60mmHg，或SaO2 ＜ 89% ，并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞比容 ＞0.55） 方法： 1.鼻导管吸氧 2.氧流量为1.0 ～2.0L/min 3.吸氧时间＞15h/d 达到 PaO2 ≥60mmHg， SaO2 升至90% 二、急性加重期的治疗 1.确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染 2.决定门诊或住院治疗 3.支气管舒张药:β2受体激动剂、抗胆碱药及茶碱类药物 4.控制性吸氧：氧浓度为28～30% 吸入氧浓度（%）=21＋4×流量（L/min） 5.抗生素：β内酰胺类/ β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。 6.糖皮质激素：prednisone 30～40mg/d×7～10d 预防： 避免发病的高危因素、急性加重的诱因及增强机体免疫力 戒烟 控制职业和环境污染 积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸道感染 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗 对高危人群，定期肺功能监测 五、转诊 1．急性加重期经社区积极治疗症状无法缓解 2．患者并发症严重，需要呼吸机支持或入ICU治疗。 3．伴呼吸衰竭时需吸氧条件下转诊，合并严重气胸时需胸腔穿刺或置管抽气后转诊。 男性，67岁。反复咳嗽、咳痰10余年，活动后气短3年，有吸烟史30余年，对诊断最有意义的检查是（ E ） A、血气分析 B、肺部CT C、心电图 D、肺通气灌注扫描 E、肺功能检查 男，74岁。反复咳嗽、咳痰40年，再发加重伴气短2天。查体：口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，左上肺呼吸音消失（或说鼓音），双下肺散在干湿啰音，心率124次／分，心律不齐。目前除COPD急性加重外，最可能存在的诊断是（ E ） A、脑血栓栓塞 B、ARDS C、左心衰竭 D、阻塞性肺不张 E、自发性气胸
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