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慢性阻塞性肺疾病
【概述】
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有持续性气流受限（不完全可逆）特征的疾病、呈进行性发展（新8版教材）。常并发自发性气胸； 慢性II型呼衰； 肺心病； 不完全可逆气流受限 区别 哮喘 完全可逆性气流受限
 导致COPD的最常见疾病： 慢支（咳痰喘3月/年*2年） 阻塞性肺气肿（RV＞40%；X线：肋间隙增宽，肺透亮度增加，心影狭长，膈肌下移） COPD的发病机制：1 炎性机制：.使小气管软骨发生塌陷，导致肺泡弹性回缩力下降； 2, 由于中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞,特别是中性粒细胞的活化聚集，导致气道肺血管肺水质慢性炎症， 3.a-1抗胰蛋白酶 减少( 欧洲人）弹性蛋白酶升高，分解细支气管和肺泡壁弹力蛋白纤维，使其回收率下降，导致肺气肿。 COPD病理生理：慢支--气流持续受限（肺功能：FEV1/FVC＜70%，提示通气功能障碍，表现为PaO2降低、PaCO2升高，2型呼衰）--肺气肿（RV＞40%）--换气功能障碍（VA/Q失调、弥散面积减少，PaO2降低，1型呼衰） 慢支向肺气肿演变：早期：小气道功能异常， 闭合容积增大，肺动态顺应性降低，静态顺应性 增加； 中期：大气道异常，肺通气功能障碍，FEV1和最大通气量降低； 晚期：肺部感染融合成肺大泡，通气血流比例失调（肺内动静脉分流，生理无效腔增加），出现缺氧，残气量增多； PaCO2增高，II 型呼衰。 慢阻肺发生缺氧的主要机制：通气/血流比值失调。 肺气肿分: | A型 全小叶型 | B型 小叶中央型 （最常见） | | 肺泡管，肺泡囊，肺泡均扩张 | 二级呼吸性细支气管扩张，外周正常； | | 气肿型 红喘型 | 支气管炎型 紫肿型 | | 老人 | 青年 | | 心功能好，无发绀，无水肿， | 有发绀，有水肿 |
症状 ：核心词：咳、痰＋气短/进行性加重的呼吸困难； 体征
视诊： 肺变大——桶状胸
 触诊： 语颤＝语音共振 肺气肿—肺内含气过多、水多、厚了、堵了—语颤↓
肺炎—肺实变--肺梗死--空洞—语颤↑
叩诊 气多——过清音（肺气肿） 气很多——鼓音（气胸）
气正常——清音（正常肺）
气少——浊音（肺实变，胸腔积液）
 听诊
 
实验室和其他检查
胸部影像学检查：早期（慢支）无特异；；后期（肺气肿）：两肺透亮度增加；
胸廓呈桶状，肋间隙增宽，膈肌低平
 肺功能检查（首选）
（1）一秒钟用力呼气容积与用力肺活量（FVC）的比值
（FEV1/FVC），简称一秒率，是评价气流受限的敏感指标。
考点：①最有价值；敏感 ②慢阻肺：一秒率＜70% 男性，68岁，慢性咳嗽12年，活动后气急3年，下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值
A.PaO2降低
B.FEV1/FVC＜80%
C.FEV1占预计值百分比＜80%
D.FEV1/FVC＜70%
E.最大呼气中期流速降低 |
| 『正确答案』D |
（2）FEV1%预计值
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值：正常大于83%），是评估COPD严重程度的常用指标，也是COPD最早出现的变化。
 评价中、重度COPD严重程度较好的指标是
A.第一秒用力呼气容积与用力肺活量比（FEV1/FVC）
B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比（FEV1实测值/FEV1预计值）
C.呼气相峰流速（PEF）
D.残气量与肺总量比（RV/TLC）
E.肺活量（VC）:正常成年男性3500毫升，女性2500毫升， |
| 『正确答案』B |
（3）吸入支气管扩张药后一秒率
吸入支气管扩张药后一秒率＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不完全可逆性气流受限，是诊断COPD的必备条件。
考点：
①不完全可逆性气流受限——诊断慢阻肺必备条件
②与哮喘区分
 【例题】诊断慢性阻塞性肺疾病时，确定不完全可逆性气流受限的条件是指
A.吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC ＜0.7
B.吸入组胺激发后FEV1/FVC≤0.7
C.无需气道内给药在静息状态下测得的FEV1/FVC≤0.7
D.残气量/肺总量＞40%
E.PaCO2＞正常 |
| 『正确答案』A |
【例题】支气管哮喘和COPD在肺功能检查方面都可表现为呼气气流受限，最有助于鉴别二者的检查是
A.血IgE水平检测
B.支气管舒张试验
C.末梢血嗜酸细胞计数
D.胸部X线检查
E.痰病原学检查 |
| 『正确答案』B |
（4）残气量
肺总量（TLC）和残气量（RV）增高，表明肺容积增加过度充气，对肺气肿诊断有参考价值。
考点：RV ↑↑ ； TLC ↑； RV/TLC ↑大于40%
 呼吸功能检查
降低的指标：一秒钟用力呼气量（FEV+）、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及最大呼气流量（PEF），用力肺活量（FVC）。
升高的指标：残气量（RV）增加、功能残气量（FRV）增加，肺总量TLC，残气占肺总量（RV/TLC）百分比。
肺功能精华知识点总结：
只有残气量，肺总量升高，其他都低！ 【例题】女性，58岁。反复咳嗽、咳痰、喘息32年，加重3天。查体：桶状胸，双肺满布哮鸣音，此时该患者呼吸功能检查结果最可能的是
A.VC正常、FEV1%正常、RV/TLC＜40%
B.VC降低、FEV1%正常、RV/TLC＜40%
C.VC降低、FEV1%增加、RV/TLC＞40%
D.VC正常、FEV1%降低、RV/TLC＜40%
E.VC降低、FEV1%降低、RV/TLC＞40% |
| 『正确答案』E 诊断标准：1 桶状胸；2 X线双肺透亮度增加； |
3 肺功能： RV/TLC ↑大于40%；吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，同时FEV1＜80%预计值，可确定不完全可逆的气道阻塞和气流受限，明确诊断为COPD。 慢阻肺严重程度的分级：
高危人群（以往定义为0级）：为危险期，此时患者的肺功能正常，但有慢性咳嗽和咳痰的症状或者有高危因素接触者（如大量吸烟者或粉尘接触者）；
（1）1级：为轻度慢阻肺，吸入支气管舒张剂之后FEV1／FVC%<70％，FEV1占预计值的百分比≥80％，伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰）；
（2）2级：为中度慢阻肺，吸入支气管舒张剂之后FEV1／FVC%<70％，50％≤FEVl占预计值的百分比<80％，伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）；
（3）3级：为重度慢阻肺，吸入支气管舒张剂之后FEV1／FVC%<70％，30％≤FEVl占预计值的百分比<50％，伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）；
（4） 4级：为极重度慢阻肺，吸入支气管舒张剂之后FEV1／FVC%<70％，FEV1占预计值的百分比<30％，伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）或呼吸衰竭。
鉴别诊断
支气管哮喘：
多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘发作时，一秒率虽下降，但支气管舒张试验常阳性。
可逆 （2）冠心病：
老年居多，除有憋气外，可有心脏增大、心律失常、心力衰竭。
心电图一般有缺血表现或以左心增大为主。
【处理要点】
1.急性发作期的治疗 抗感染：C0PD急性加重并有脓性痰是应用抗生素的指征。 控制性氧疗（低浓度,低流量）是COPD急性加重期治疗基础，清醒时伴呼吸功能不全，用无创机械通气； 合并肺性脑病时，用有创机械通气。 吸入氧浓度=21+4*氧流量（为28%～30%）。 支气管扩张剂； 糖皮质激素。 ！! ! 急性期 喘息 禁用 B2受体激动剂，可用氨茶碱； 【例题】男性，54岁，慢性咳喘20年，近1周来咳喘加重，伴发热、发绀明显、烦躁。血气分析：pH 7.32，PaCO2 70 mmHg，PaO2 40mmHg，进行氧疗应采用
A.立即纯氧吸入
B.间断低流量吸氧
C.持续低流量吸氧
D.间断高浓度吸氧
E.立即高浓度吸氧，缺氧缓解后改为低浓度吸氧 |
| 『正确答案』C |
2.缓解期治疗
戒烟、应用支气管舒张药物如抗胆碱药物、β受体激动剂、茶碱类，同时给予祛痰药物。
长期家庭氧疗：氧流量为1.0～2.0L/min，吸氧时间＞15小时/天。（长时间+低流量低浓度吸氧）
康复治疗。
3.双向转诊
COPD急性发作治疗后无好转，出现呼吸衰竭、气胸等并发症，转至一级医院或专科医院治疗，病情稳定后转回社区医院随访。 【健康指导】
1.加强锻炼，增加抗寒能力及全身免疫功能。
2.吸烟者应戒烟。加强卫生宣教。
3.避免或减少有害粉尘、烟雾或气体吸入，改善工作条件。
4.锻炼膈肌一腹式呼吸。
5.对老年体弱者、易患感冒者，注射疫苗、核酪、干扰素等，预防呼吸道感染。
6.对慢性支气管炎者进行通气功能监测（FEV1、FEV1/FVC、FEV1%），以早发现气流阻塞并早防治。
7.据肺功能情况及日常生活的费力程度，应降低到最小耗氧量。
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