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梨状肌研究最新进展 来自治疗师来啦 00:00 14:28 翻译：邱扬 天津体育学院 审稿：杨蕊 北京朝阳急诊抢救中心 一、引言  梨状肌综合征(PS)是指梨状肌压迫坐骨神经引起的疼痛，引起臀部疼痛、坐骨神经痛或两者兼有。坐骨神经与梨状肌有密切的关系，从骨盆穿出通常伴随坐骨大切迹的肌肉走形（图1）。 图1 梨状肌和坐骨神经的解剖关系 梨状肌起自骶骨前表面，肌腱连接到大转子的内侧。它的主要作用是外旋髋关节。此外，它还起着轻微外展和屈曲的作用。它由脊髓神经L5-S2支配。据报告，造成压迫的各种原因如下：神经或其分支穿过梨状肌的先天性异常;肌肉损伤，包括血肿;运动员过度使用;肌肉肥大;肌肉缩短;肌肉内感染;下肢不等长。具体的测试表明，当存在时，据说可以将其与神经根病引起的坐骨神经痛区分开来。除了髋关节的外旋强直外，这些测试都是通过被动或主动地使梨状肌和相关肌肉紧张，通过增加坐骨神经的压力来再现病人的疼痛。 现有证据主要以病例报告和系列报告的形式提供。最常见的特征是:臀部疼痛、坐位加重、坐骨大切迹外压痛和通过增加梨状肌张力的动作产生的疼痛。这篇综述对研究提出了五点启示。首先,是否PS的特异性特征在PS患者中比神经根病变患者更常见。其次，与坐骨神经痛的其他原因相比，这四种因素的结合是否在梨状肌综合征更常见。第三，四种因素是否伴有客观的神经干受压试验，如影像学或神经传导研究。第四，进一步的案例报告和系列报告将不会提高我们对PS的理解，但如果提交，应该全面报告。第五,上述研究问题最好通过对神经压迫进行客观调查的横断面研究来回答。此后，又增加了相关文献。除了更多的病例报告和系列研究外，还进行了大量的队列和横断面研究。此外，自2010年以来，已有9篇关于PS的综述，但都是文献综述而非系统综述。因此，有理由进行一次更新的系统审查。本综述的目的是更新关于PS临床特征出现频率的证据，并根据上述建议评估所取得的进展。 二、结果 （一）个案研究的频率 最常见的报告特征大约是频率的下降:对同侧腿的放射痛，坐骨大切迹周围的外部压痛，臀部疼痛，任何PS特异性症状，有限的直腿抬高(SLR)和久坐着时疼痛的再现(图2)。男女比例为75:61。平均年龄为43岁。 图2 所有案例报告临床特征的频率 （二）灵敏度分析   在这篇综述的36例新病例中，15例得到某种方式的证实，如MRI上的梨状肌肥大，皮质类固醇注射梨状肌后减轻，或梨状肌松解后缓解。在82例确诊病例的亚组分析中，临床特征的次序几乎相同（图3）。 图3进一步证实案例报告临床特征的频率  （三）横断面研究/流行性研究 所有三项研究都报告了上述定义的完整病史和体征。对比先前综述中四大系列报告，所有这些都没有做到。横断面研究质量以ROB(低ROB =高质量)表示，见表1。他们对频率的评估见表2。 表1横断面研究的偏倚风险 表2 横断面/流行性研究中临床特征的频率 1、然而坐位时或长时间站立时的疼痛是一个纳入标准 2、Martin等人，这些测试报告的变量，Beatty =梨状肌活化，Freiberg =坐位时梨状肌测试 3、直腿抬高测试为阳性是本研究的排除标准 4、屈曲内收内旋(髋关节) 5、足跟放置对侧膝关节试验，NR =未报道NA =不适用(参照Michel等人介绍的标志)。 （四）Michel 等人  Michel等人的横断面研究是迄今为止规模最大的: 在一个中心看到250例PS患者。患者接受结构检查，包括几个PS征象。其中包括一项新测试，脚跟对侧膝关节操作(HCLK)。研究结果与两个对照组，30例腰椎间盘突出症和神经根病变患者及30例正常人进行比较。该研究的优点是前瞻性和招募是连续的，但在设计中存在严重偏见的可能性。首先，作为PS的分类依赖于PS特异性测试，这些测试本身就是调查的结果(纳入偏倚)，因此其100%的患病率是不可避免的。第二，与健康受试者而不是有症状的个体进行比较，这是诊断准确性研究中公认的做法，确保了统计学上的显著差异。第三，“腰椎神经根受压的迹象”的存在是排除标准，这可能解释了为什么没有PS患者的SLR有限，从而进一步影响评分系统。 （五） Singh 等人 本研究对伴有腰背痛和坐骨神经痛的患者进行了为期2年的PS患病率研究。2910例患者中，182例被诊断为PS。这项研究有潜在的严重偏见。包括依赖于注射皮质类固醇和局麻梨状肌使疼痛减轻。这将使一些PS病例被错误地分类为非PS(错误分类偏差)，因为有报道证实PS经影像学或外科手术证实对局部注射没有反应。目前还不清楚参与者和观察者是否被蒙蔽(报告和观察者偏见)。作者没有报告2910名患者是如何被选择注射的，也没有报告有多少人对注射没有反应(选择偏差)。 （六） Martin 等人 Martin等研究了接受坐骨神经内镜检查的患者。他们比较了坐骨神经受压和无坐骨神经受压患者的临床特征。他们的诊所保存了成体系的检查记录，以便进行回顾性比较。马丁等人在以前的测试基础上引入了两个变量，梨状肌活化测试、坐位梨状肌测试。有力的参考标准使本研究的偏倚风险低于Michel和Singh等人。然而，该研究的普遍性和内部有效性尚不确定。该样本来自一个严格内窥镜检查标准的三级诊所，不包含通过临床设置观察到的患者的范围(范围偏倚)。患者是在接受参照标准的基础上，而不是在表现出症状的基础上(验证性偏见)，病人被选来做这项研究交换次序去接受训练。由于作者没有说明有资格接受内窥镜检查的人中究竟有多少人患有这种疾病，结果并没有得到完整的报道。目前还不清楚内窥镜医生在内镜检查时是否对梨状肌试验结果视而不见(观察者偏见)。 三、讨论 （一）研究的优势 目前综述的主要优点是，它采用了一项系统策略，是被国际接受的报告准则。研究内容是全面的，研究质量是被评估过的。最近的研究证实了PM的诊断，如MRI和内镜可视化等。对确诊病例研究的敏感性分析用于检验结果。 （二）研究的质量 案例报告的质量在过去五年未有改善。不完整的报告仍然是一个重大缺点。在横断面和流行病学研究中，对临床特征的报告更为全面，表明比以前的大系列有所改善。然而，其中两项研究有很高的偏倚风险。 （三）PS的临床特征 这一更新证实了以前综述的研究结果，并提供了新的见解。它证实了四种症状构成一种综合征，而且该综合征与梨状肌/坐骨神经关系的改变有关。四种症状由臀部疼痛、坐位时疼痛加剧、坐骨大切迹附近的外部压痛和任何PS征象组成，即PM张力增加时的疼痛。一个新的观点是直腿抬高试验的限制存在，反驳了米歇尔等人的说明的概念即直腿抬高试验的限制排除了这种综合症。PS可以在没有放射到腿的情况下存在，所以它应该在下背痛的鉴别诊断中，而不是只考虑在坐骨神经痛存在的情况下考虑。没有一项横断面或流行病学研究提供关于症状和体征诊断准确性的可靠数据。Singh可能低估了临床特征的普遍性，而Martin等人可能高估了它们的诊断准确性。然而，Martin等人的研究结果是如此之大，以至于未来的研究不太可能与这些影响的方向相矛盾，尽管他们可能会缩小规模。 （四）临床医生的意义 Singh的研究表明，PS的患病率可能具有重要的临床意义。和以前一样，臀部的疼痛和坐着时疼痛的加剧应该促使寻找外部的压痛和PS特异性症状。存在直腿抬高受限不应排除诊断。 （五）研究的意义 进一步的病例研究并不能提高我们对坐骨神经痛的认识。之前的建议仍然存在:未来的研究应设计为对连续出现下背痛或坐骨神经痛的患者进行横断面研究。症状和体征的记录必须包括所有的症状和体征，迄今为止的证据表明这些症状和体征均为PS。症状和体征应与客观调查相比较，包括神经根和神经干受压情况。Siddiq等人的研究。显示有必要改进诊断准确性方面的数据，以便进行大规模流行病学研究。PS与坐骨神经压迫的关系类似于20世纪椎间盘突出与神经根病变的关系:临床特征与病理之间已经建立了联系，但关于临床特征的患病率和诊断准确性的研究证据很薄弱。典型椎间盘突出是坐骨神经痛的唯一原因被推翻，后来的研究揭示了其他原因，尤其是腰椎管狭窄。类似地，其他引起坐骨神经压迫的原因也被报道，因此PS的概念需要重新塑造，作为引起下背痛和坐骨神经痛的更广泛的脊柱外因素。无明显神经根病变的坐骨神经痛患者所占比例在10%至35%之间。对脊柱外坐骨神经压迫的更多了解为此类病例提供了一个潜在的解释。开发这种潜力需要两种策略。首先，如上所述的横断面研究，最好是在初级研究中心，而不是二级和三级研究中心。其次，未来社区对背痛和坐骨神经痛的调查应包括脊柱外坐骨神经痛的特征。在Freiberg和Vinke首次假定梨状肌、坐骨神经和坐骨神经痛之间存在关系80年后，早就该进行高质量的研究了。 原文作者：Kevork Hopayian , Armine Danielyan |
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