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直腿抬高试验的临床应用二 来自小小书屋 00:00 25:44
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第一个拉塞克试验，很多书上都写着拉塞克试验就是直腿抬高试验，但我发现一些资料上写的操作方法和直腿抬高试验不同，所以我就单独拿了出来。有两种检查方法。第一种检查方法：患者仰卧位，屈髋屈膝90°，逐渐伸直膝关节。此时引起腰痛、患肢疼痛则为阳性。这个检查的原理是其实和直腿抬高一样，当屈髋屈膝90°时，突出的椎间盘组织压迫神经根，当由屈髋、屈膝位改变为屈髋、伸膝时，增加了神经根的张力，此时坐骨神经受牵拉而诱发坐骨神经痛。
第二种检查方法：患者取坐位，双下肢置于床下，屈髋屈膝90°，逐渐抬高其踝部，使膝关节伸直。阳性表现：若膝关节没有伸直时而产生腰痛伴下肢放射痛，则为阳性。这种也就是咱们老师常说的症状位查体，患者坐位出现症状，这是因为坐位时，由于重力的原因使原本已经突出的间盘进一步突出，更加刺激压迫神经根，然后慢慢抬腿，对神经跟产生牵拉，使刺激加强，诱发症状。
直腿抬高加强试验：当出现直腿抬高试验阳性时，将患肢下降约5-10°，此时疼痛刚好消失，将踝关节用力背屈或让患者屈曲颈部，用下颌去够胸部，或者同时做这两个动作，若引起患肢疼痛，则为阳性。做直腿抬高加强试验是因颈部屈曲或者足背伸时，脊髓或者硬膜囊被牵拉，增加了神经干的张力，使疼痛加重；而在足背伸时，只能增加坐骨神经和腓肠肌紧张，对于小腿以上的肌肉、筋膜并无影响，此时，坐骨神经进一步受牵拉，致使疼痛加重。这个可以鉴别直腿抬高试验阳性的原因是来自椎管内因素还是椎管外因素，如臀肌紧张、腘绳肌紧张等。
健侧直腿抬高试验：一般而言，直腿抬高试验首先应该做健侧，因为不同患者自身的柔韧度不同，需观察正常的直腿抬高角度，以便于和患侧做对比。方法与直腿抬高试验相同，当抬高健侧时，引起患侧疼痛，则为阳性，称为交腿试验阳性。
为什么会出现这种表现呢？一般有这三种情况：①对于较大的中央型突出患者，做健侧直腿抬高时，突出物的位置发生移动，压迫患侧神经根，产生症状；②当突出物在神经根的腋下部，做健侧直腿抬高时，神经根袖牵拉硬膜囊向下部移动，使患侧的神经根也向下移动受到牵拉引起疼痛；③对于游离型腰椎间盘突出的患者，突出的间盘可以游离到另一侧神经根的腋下，产生症状。
最后一部分，直腿抬高试验易混淆诊断的疾病，在临床中，许多疾病做直腿抬高试验时，并未出现沿坐骨神经传导性疼痛，但会出现臀部、腰骶、髋部等其他部位的疼痛或麻木，则为直腿抬高试验阴性或假阳性，但仍有诊断价值，可以根据疼痛及麻木性质和位置的不同，结合相关检查加以鉴别，以免漏诊。接下来我将介绍几个做直腿抬高试验易混淆的疾病。
第一个梨状肌损伤综合征：直腿抬高在60°以内时，出现臀部及下肢后侧或后外侧放射麻痛，且逐渐加重，大于60°后疼痛反减轻或消失。这是因为直腿抬高在60°以内时，随着角度的抬高，梨状肌逐渐被拉长，直至60°时，达到完全紧张状态，使损伤的梨状肌对坐骨神经的压迫刺激加重，所以此时疼痛剧烈，但超过60°后，梨状肌不再被拉长，张力下降，疼痛反而减轻。此时，可通过触诊梨状肌是否有局部压痛或做梨状肌紧张试验等加以区分。
髂胫束及腘绳肌紧张：直腿抬高在20°左右出现疼痛，之前的学习中我们学到了直腿抬高只有超过30°时，神经根才会产生移动时，所以当直腿抬高在20°左右时，神经根不受牵拉，一般不呈放射痛，多为大腿后侧的牵扯痛，这是由于腘绳肌紧张引起的。做拉塞克或直腿抬高加强试验时，是先使腘绳肌松弛，再使坐骨神经受牵拉，如果为阴性，则疼痛为腘绳肌紧张引起。
臀上皮神经卡压综合征：做直腿抬高试验时，小于70°可出现疼痛，但疼痛部位表现在臀上皮神经分布区域，多在臀部及大腿外侧，有时可能累及到膝部。做直腿抬高加强试验，疼痛不加重。腰三横突综合征：做直腿抬高试验时，抬高受限的同时，放射痛常在臀部及大腿外侧或前外侧，一般不超过膝关节。可通过触诊加以鉴别，于腰三横突处触及条索或蚕豆大小阳性反应物，按压可引起下肢牵涉痛。
最后，我总结了一个这些易混淆疾病在做直腿抬高试验时，不同的表现，以及如何去鉴别区分，大家可以结合临床其他相关检查，加以鉴别区分。
小小讲师：孙雅蕙
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