|
近30年的医学发展使心衰成为可预防和可治疗的疾病，然而，我国传统的医疗模式重治轻防、疏于管理，大量的医疗资源被投入到终末期疾病的救治中。将心衰预防提高到与治疗同等的重视程度，以循证医学和精准医学的理念指导临床实践，是当今心脏病领域的重要方向。 疾病的三级预防策略包括 ：一级预防（primary prevention），亦称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取的措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施 ；二级预防（secondary prevention），亦称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是在发病初期为防止或延缓疾病进展而采取的措施。三级预防（tertiary prevention），亦称临床预防，是在疾病发生后为防止伤残、提高生存质量、降低病死率而采取的对症治疗和康复治疗措施。依据此防治策略，心衰的三级预防包括预防阶段A进展至阶段B，即防止有心衰危险因素者发生结构性心脏病 ；预防阶段B进展至阶段C，即防止无心衰症状的心脏病患者进展为症状性心衰，有临床证据显示通过控制危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生 ；防止阶段C和阶段D的患者出现心衰加重、恶性心律失常、猝死等恶性心血管事件。 对心衰危险因素的控制与治疗 高血压治疗 治疗高血压能够帮助预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（ Ⅰ类， A级）。高血压是心衰的首要危险因素，其机制可能是长期增大的压力负荷引起心室肥厚、心肌损害，继而激活神经内分泌系统导致心肌细胞增生、基质纤维化、心肌重构，从而导致心衰的发生。对于大多数高血压患者而言，最重要的目标是“血压达标”，然而目前国际上对于高血压的降压目标值尚未完全统一，且不断被更正。宜依据患者实际情况制订个体化降压方案，利用诊室血压、动态血压及家庭血压监测等方法及时发现血压升高患者，并根据高血压的分型（ 勺型、非勺型）、血压晨峰、平滑指数、谷峰比值等指标制订科学的个体化治疗方案。心衰高危、存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或有心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ类， B级）。 血脂异常 根据目前血脂异常防治指南控制血脂异常以降低心衰发生风险（Ⅰ类， A级），对于冠心病患者或冠心病高危人群，不论其是否出现左心室收缩功能不全，均推荐使用他汀类药物预防或延缓心衰的发生并延长患者寿命（Ⅰ类， A级）。
糖代谢异常（ 包括糖尿病、糖耐量异常及胰岛素抵抗）对于心衰发生、发展有促进作用。糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其是女性患者，发生心衰的风险更高，应早期筛查、诊断及合理治疗糖尿病。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病（Ⅰ类， C级）。近来研究显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（恩格列净或卡格列净）能够降低具有心血管高危风险的2型糖尿病患者的病死率和心衰住院率。
健康的生活方式有助于降低心衰的发生率。戒烟和限酒也有助于预防和延缓心衰的发生（ Ⅰ类， C级）。肥胖可通过多种途径诱发和加重心衰。临床诊断肥胖的指标为体质指数（body mass index， BMI），计算公式为BMI ＝体重/身高2（kg/m2）。根据我国的调查数据， BMI超过28kg/m2应考虑为肥胖。对肥胖、糖代谢异常的控制也可能有助于预防心衰发生（Ⅱ a类， C级）。 利钠肽水平升高 Framingham Heart Study研究证实BNP可预测新发心衰的风险。心衰高危人群（高血压、糖尿病、心血管疾病患者）经利钠肽筛查（BNP ＞ 50 pg/ml），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生。故建议对心衰高危人群（ 心衰A期）通过检测利钠肽进行筛查，控制危险因素并干预生活方式，有助于预防左室功能障碍或新发心衰（Ⅱ a类， B级）。 对无症状性左心室收缩功能障碍的干预
在急性ST段抬高型心肌梗死早期行冠状动脉介入治疗以缩小梗死面积，可降低HFrEF的发生风险。在AMI后尽早使用ACEI/ARB、 β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，特别是存在左心室收缩功能障碍的患者，可降低心衰住院率和病死率。稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生（ Ⅱ a类， A级）。所有无症状的LVEF减低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI（Ⅰ类， B级）和β受体阻滞剂（Ⅰ类， C级）。存在心脏结构改变（如
由A阶段至D阶段的治疗策略分别为 ： （2） B阶段 ：主要是预防及改善心室重构、预防心衰症状。①继续A阶段的治疗建议 ；②药物 ：ACEI/ARB、 β受体阻滞剂 ；③心脏性猝死高危患者植入型心律转复除颤器（implantable card i o verter defibrillator， ICD）。
（4） D阶段 ：①继续C阶段药物治疗 ；②限水、正性肌力药、静脉用药、预防静脉血栓形成/栓塞 ；③应用机械辅助装置、心脏移植、超滤 ；④姑息治疗、临终关怀等。
休息和适度运动 失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。临床情况改善后，在不引起症状的情况下，应鼓励体力活动，以防止肌肉的“去适应状态”（失用性萎缩）。NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级患者，可在康复专业人员指导下进行运动训练，能改善症状、提高生活质量。 监测体重 每日测量体重，早期发现液体潴留非常重要。如在3 d内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者隐性水肿，需要利尿或加大利尿剂的用量。 心理和精神治疗 压抑、焦虑及孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是影响心衰患者死亡的因素。综合性情感干预包括心理疏导，可改善心功能状态，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。
心衰时，心排血量减少及神经-内分泌系统过度激活是水钠潴留的重要病理生理基础，这些因素可导致肾血流灌注和尿钠排出减少、eGFR下降。利尿剂促进尿钠排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。恰当使用利尿剂是其他治疗心衰的药物取得成功的关键和基础。如利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另外，不恰当的大
利尿剂的分类 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征总结见表6，其作用部位见图2。 （1）袢利尿剂 ：作用于髓袢升支粗段髓质部，适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40 mg呋塞米、 20 mg托拉塞米、 1 mg布美他尼三者利尿效果相当。袢利尿剂剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者[eGFR ＜ 15 ml/（min·1.73m2） ]需要增大剂量。临床最常用的利尿剂是呋塞米，其口服剂型生物利用度个体间差异很大（10% ～ 90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉用呋塞米10 mg ＝口服呋塞米20 mg）。 液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高（80% ～ 100%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。 （2）噻嗪类利尿剂 ：作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73m2） ]患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80 mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。 （3）保钾利尿剂 ：氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na 重吸收，减少K 分泌，利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂（具体在下文论述）。 临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20 mg或依普利酮25 ～ 50 mg。要达到利尿作用，需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50 ～ 100 mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。
根据患者淤血症状和体征、血压、肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，以体重每天减轻0.5 ～ 1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1 ～ 2周后应复查血钾和肾功能。可以指导患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，故应与ACEI/ARB、 β受体阻滞剂联用。常用利尿剂剂量见表7。 有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂，最常用为呋塞米，其剂量与效应呈线性关系。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者（Ⅱ a类， B级）。
使用托伐普坦的注意事项 ：①不得紧接在其他治疗低钠血症的方法后应用，尤其是在应用3%NaCl之后。②治疗最初24 ～ 48 h不限制液体摄入量，如果限制液体量，会使血钠纠正过快，且开始治疗的最初24 ～ 48 h应每6 ～ 8 h监测血钠浓度。③有症状的严重低钠血症应接受3%NaCl治疗，这比普坦类药物纠正血钠更加快速、有效。没有足够证据支持普坦类药物在重度（血Na ＜ 120 mmol/L）低钠血症中的应用，这类患者应慎用并加强监测。④服用托伐普坦时，应注意血钠升高过快导致继发渗透性脱髓鞘综合征。⑤使用超过1周需要监测肝功能。如果怀疑肝损伤是由托伐普坦引起，应迅速停药，给予适当的治疗，并进行检查以确定可能的因素。⑥初次用药建议在医院内进行，有利于检测血钠水平和容量状态用药后，一般不需要限制水的摄入 ；停用托伐普坦后，患者应继续限制入量，并监测血钠和容量状况。⑦注意托伐普坦与其他药物的相互作用，如与酮康唑合用可显著增加托伐普坦的血药浓度、与地高辛合用时可增加地高辛的血药浓度。⑧肾功能不全无须调整用药，但其疗效降低。⑨对虚弱的老年患者，可以7.5 mg/d为起始剂量， 48 h后血钠浓度仍低于135 mmol/L可加量至15 mg，维持量为15 mg/d ；大多数情况下，第4天左右血钠恢复正常，可减半至7.5 mg维持应用。 禁忌证 ①从无液体潴留的症状及体征 ；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证 ；③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦的禁忌证 ：低容量性低钠血症 ；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应 ；与CYP3A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）合用 ；无尿。
（1）电解质丢失 ：袢利尿剂及噻嗪类利尿剂常见的不良反应为电解质丢失，联用时电解质紊乱的发生风险更高。利尿剂导致的低钾血症、低镁血症 （2）低血压 ：在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生低血压。出现低血压（收缩压＜ 90 mmHg）时，应区分容量不足和心衰恶化。多发生于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者。应纠正低钠及低血容量水平。发生症状性低血压后，若无淤血症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂[如硝酸酯、钙通道阻滞剂（calciumchannel blocker， CCB） ]的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。 （3）肾功能恶化 ：利尿剂治疗中可出现肾功能损害（血肌酐/血尿素氮水平升高），可能原因包括 ：①利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂 ；②心衰恶化、肾脏低灌注及肾静脉充血均会导致肾功能损害 ；③容量不足 ；④某些肾毒性药物，如非甾体抗炎药，包括环氧化酶2（cyclooxygenase-2， COX-2）抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。利尿剂治疗中出现血肌酐/血尿素氮水平升高，可考虑减少ACEI/ARB用量，必要时可考虑行血液滤过/血液透析。 （4）高尿酸血症 ：对于高尿酸血症患者，可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体抗炎药。 （5）托伐普坦的不良反应 ：主要为口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征。偶有肝损伤，应检测肝功能。 （6）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗 ：轻度心衰患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。临床处理措施包括 ：①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差 ；②改变袢利尿剂的用量及用法 ：增加利尿剂用量和次数，空腹服用，将呋塞米改为布美他尼或托拉塞米 ；③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其用量 ；④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量 ；⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测 ；⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的水钠重吸收 ；⑦加用托伐普坦 ；⑧应用 |
|
|
来自： 张峰kb5s09t1k0 > 《心脏病》
