脑静脉血栓的诊治策略，看这个就够了

脑静脉血栓（cerebral venous thrombosis，CVT）是一类累及硬脑膜静脉窦及脑静脉的相对少见的卒中，约占所有卒中的 0.5～1%。

由于其临床疾病谱较为复杂，症状亦无特异性，因此临床诊断难度极大，很容易与其他疾病混淆，从而延误了治疗的最佳时机。

在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA&TISC 2019）上，来自北京协和医院的周立新教授就 CVT 的病因、临床表现以及诊治进展等方面进行了详尽的阐述。

图为周立新教授正在授课 

CVT 的病因和危险因素

1. CVT 的病因

• 感染性：头面部感染，多首先累及海绵窦

• 非感染性：高凝、血管壁损伤等

CVT 的主要病因：各种因素导致血管壁损伤，血流动力学异常或血液高凝状态

2. CVT 的危险因素

• 常见的危险因素：妊娠产后（5～20%），口服避孕药（10%），易栓症（10～25%）

• 15% 找不到病因或危险因素，需要随诊

• 约 50% 的患者合并多种危险因素

• 年龄：幼儿多以脱水为主；儿童多为感染；青年女性多为口服避孕药或妊娠

危险因素或共存疾病不代表病因，可能通过不同的途径导致静脉壁损伤，血栓前或高凝状态。了解危险因素或共存疾病有助于发现 CVT 的高危患者，指导治疗。

CVT 的临床表现

临床症状特点

• 症状出现机制：继发于颅内压增高、脑实质出血/梗死等

• 起病形式：急性，亚急性，慢性

• 临床表现与血栓部位有一定关系

CVT 的诊断线索

与动脉性卒中不同，CVT 缺乏特征性临床症状和影像特点，临床诊断面临巨大挑战。文献报道，CVT 平均诊断延误时间为 7 天，中国诊断延误更为严重。

CVT 诊断线索

• 高危人群：孕产妇，老人，存在基础病，存在特殊用药等

• 不明原因的头痛，意识障碍，癫痫发作，局灶症状

• 影像：不明原因的出血，非动脉供血区的梗死等

CVT 的影像诊断技术及方法

• CVT 诊断的关键在于发现静脉系统自身的异常（血栓/闭塞）

• DSA 已不作为 CVT 的首选检查方法；MRV 和 CTV 均有较好的诊断敏感性

• T2*-GRE 或 SWI 对早期 CVT 诊断有重要意义

• MRI 联合 MRV 最常用，最敏感

 1. CVT 间接征象（脑实质损害）

脑实质损害导致的临床症状常为患者就诊的原因，也是我们首先看到的影像改变；约 75% 的 CVT 具有脑实质病灶；

包括：脑肿胀，脑水肿（静脉性梗死），脑出血；了解 CVT 的脑实质损害的特征及其与 CVT 临床和预后的关系对于早期识别和治疗 CVT 至关重要。

CVT 脑实质损害的病灶特点

• 脑实质损害的影像表现不特异，但对诊断具有一定提示意义

• 即使结构影像正常，临床高度怀疑 CVT 时也需进行静脉成像明确诊断

• 静脉性梗死常位于非动脉供血区，CVT 出血多位于皮层

• 脑实质病灶常可提示血栓部位，但少数病灶也可远离血栓部位

• CVT 的实质病灶常是可逆的

 2. CVT 直接征象（静脉闭塞性改变）

1. 无创静脉成像：MRV，CTV

• 2D TOF MRV 是临床中最为常用的 CVT 影像诊断技术，CE MRV 的准确性更高。

• 目前存在 MRV 过度诊断的现象。

• CTV 成像快速，结果可靠，但目前国内仍较少应用，缺乏诊断经验。

2. 有创静脉成像：DSA

• DSA 过去一直是 CVT 诊断的金标准。

• 最佳征象：部分或全部脑静脉/窦充盈缺损。

• 表现排空延迟或皮层静脉血栓是诊断的优势。

• 目前较少用于 CVT 的诊断，仅在无创检查不能确诊时用。应避免诊断过度依赖 DSA。

CVT 诊断相关辅助检查

1. 血常规，血生化

2. 凝血指标

D-Dimer 等：D-Dimer 升高可辅助诊断 CVT，但阴性不能除外。血栓形成时间，血栓局限等可造成假阴性。低危患者（孤立性头痛，无危险因素，CT 正常）D-Dimer 正常可基本除外 CVT。

易栓全套等血液系统检查（停止抗凝治疗后 2-4 周）

3. ESR 等炎性指标

4. 免疫指标

5. 全身感染

6. 肿瘤指标

7. 腰穿：不常规推荐，明确颅内压和有无感染

CVT 的治疗策略

1. 病因治疗和危险因素控制

• 感染性 CVT，足量足疗程应用敏感抗生素

• 脱水及其他危险因素需要解决

• 合并疾病的治疗

2. 对症治疗

抗癫痫

• 指南推荐对症而非预防性用药

• 癫痫发作患者，应尽早给予抗癫痫药物

• 具有局灶神经症状以及幕上病灶的患者，预防性抗癫痫治疗可能有效

降颅压

• 轻度脑水肿可不特殊处理

• 避免过度脱水或限制入量，以防进一步增加血液粘稠度

• 严重颅高压患者给予降颅压治疗，必要时可手术治疗

对症头痛：不建议镇静，以免影响对病情进展的评估

3. 抗凝治疗：首选

• 阻止血栓进展，防止内源性纤溶酶作用下再通的静脉再次闭塞

• 华法林及新型口服抗凝药在妊娠期禁用

4. 血管内治疗

• 局部溶栓

• 机械取栓

• 静脉支架

5. 及时终止妊娠

6. 激素：除非治疗基础病，否则不应常规给予激素治疗