“肝阳虚”证候分析及证治方药

◆肝阳的理论认识

肝阳与肝阴相对，是肝主升发、疏泄、养筋、温煦、藏魂、藏血等的动力，它在气的升发、气机的调畅、情志活动的正常表达中起着重要的作用。诚如宋鹭冰所言：“肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦。”《临证指南医案·肝风》则言：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升。”“体”指肝体、肝血、肝阴；“用”指肝的生理活动，即肝阳。肝内寄相火，主疏泄，主升，主动，皆赖乎阳气，故肝以阳气为本。元代朱丹溪谓相火：“天非此火不能生物，人非此火不能生有”，唯此阳气，方能调畅气机，以输津血，唯此阳气方能司其所司，疏泄藏血。说明了肝阳在肝主疏泄中的重要性。肝阳虚证，其主要表现为升发不足，是导致人情绪抑郁的重要病机之一。阳气主动，是温煦和推动人体生命活动的动力。而郁证临床上总体以情绪低落、思维迟缓、主动性下降等“不动”表现为主，因此阳气不足与郁证发病关系密切，是郁证的基础病机。倘若肝阳充盛，肝木条达，则气贯五行，神机畅达，五脏安和。肝阳亏虚，可导致疏泄失调，气滞不畅，血疲不行，进而导致情志抑郁。《实用内科学》认为肝阳虚即是肝脏的“升发不及”，还认为“升发不及，主要是生理性的肝气、肝阳不足，从而使肝脏机能减退”。秦伯未《谦斋医学讲稿·论肝病》篇说：“正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和条畅的一种能力，故称做‘用’⋯⋯或表现为懈怠忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温，便是肝气虚和肝阳虚的证候。”这表明了肝阳在肝主疏泄中的重要性，并明确指出了懈怠忧郁等症状是肝气虚和肝阳虚的证候。（REF:安忠秋，王海军.浅论肝阳虚是郁证发作的基本病机[J].中华中医药杂志，2015，30(10)：3445-3447.） 

◆肝阳虚证候分析

唐代医家孙思邈在《千金方》中指出：“病若胁下坚，寒热，腹满不欲饮食，腹胀，悒悒不乐，妇人月水不利，腰酸痛，名曰肝虚寒也。”又如《太平圣惠方·卷三》的记载：“夫肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满不欲饮食，悒悒情不自乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花，口苦，头疼，关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。”肝阳虚的形成，或为肝气虚的进一步发展而致，或为情志所伤，或为寒伤肝阳，或它脏阳虚损伤肝阳，或肝阳素虚等。气属阳，阳统乎气，气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐。肝气久虚，必致肝阳虚，如果肝阳受损，温运、推动无力则易导致气滞寒凝血瘀，气血运行不畅的一系列病变。临床可见面色苍白或青晦，口唇发青，畏寒肢冷，悲郁不乐，女子经行少腹冷痛，出现痛经或崩漏的月经不调症状，男子阳痿，睾丸坠胀，疝气，舌质淡苔白，脉沉细而弦等症。（REF:贾尚美，周晶，叶品良.肝虚证的病因病机及治法探讨[J].陕西中医学院学报，2010，33(06)：16+60.）

◆肝阳虚辨证治疗

肝阳虚证治宜温肝散寒、补肾调肝。由于肝肾同源、精血同源，故温补肝之方剂大多以补肾阳为主。使用频率较高的温补肝肾阳气之药有肉桂、黄芪、鹿角胶、锁阳、羊肝、小茴香、吴茱萸、巴戟天、川椒、肉苁蓉、枸杞子、干姜、附子等。其方有：(1)《景岳全书》中的暖肝煎(当归、枸杞子、小茴香、肉桂、沉香、茯苓)方内当归、枸杞子温补肝脏，肉桂、茴香温经散寒，乌药、沉香温通理气，茯苓通阳；(2)《伤寒杂病论》的桂枝加桂汤，方中重用桂枝，疏肝木之逆，温肝阳之虚，白芍、生姜、大枣和营，配甘草辛甘发散为阳，和之共奏温养肝阳、调和营卫、降冲平逆的作用。(3)还有当归四逆汤、乌头煎、吴茱萸汤、附子汤、天台乌药散等都为补肝阳之常用方。（REF:贾尚美，周晶，叶品良.肝虚证的病因病机及治法探讨[J].陕西中医学院学报，2010，33(06)：16+60.）

《内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之”、“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，酸泻之”。治疗肝阳虚证，宜温补肝阳。因肝体阴而用阳，肝阴易损易虚、肝阳易动易亢，故治疗上又应以酸补肝体，辛补肝用，二者兼顾，不可得执。如常用白芍、酸枣仁、枸杞、桑椹子、生地等酸味药补肝之阴血，以合肝欲酸之性。桂枝、吴茱萸、细辛、附子、肉桂、干姜、小茴等辛味药温补肝阳，以顺肝欲散之意。炙甘草、大枣、小麦等甘味药缓肝补气。肝喜条达，肝阳不足往往会导致气血津液运行不畅，形成气滞、血瘀、痰凝等症，而且往往容易郁而化热，在表现为肝之功能活动下降的同时又形成虚性亢奋，因而治疗时不可过温其阳，亦不可过清其热，必要时需寒热兼顾，温清并施。李士懋等认为乌梅丸为治肝阳虚相火郁而化热、寒热错杂之方。该方集攻补兼施、寒热并用于一体，方中桂枝、细辛、蜀椒、附子、干姜温肝阳，乌梅、当归补肝体，人参益肝气，黄连、黄柏清泻内郁之热。肝藏血，主疏泄；脾胃为后天之本，气血生化之源；肝随脾升，胆随胃降；肝木疏土，助其运化之功，脾土荣木，成其疏泄之用。故不少医家认为肝阳不足之证多于脾胃病相互联系，提出了在补肝阳之余当不忘疏肝健脾的治疗思路。综上所述，肝阳虚的治疗以温补肝阳为原则，注意体用结合，寒热并用，同时补益脾胃以助其生化。（REF:赵崇智.浅论肝阳虚[J].中医临床研究，2013，5(16)：55-56.）

整理丨菟丝子

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