腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（上）

作者：孙跃明 封益飞 唐俊伟 张冬生

文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(5) 

摘  要

右半结肠癌是一类临床常见的恶性肿瘤，手术切除为主要治疗手段，也是患者唯一治愈希望。近年来手术方式的改进是结肠癌外科治疗领域的热点之一。开展腹腔镜手术还是传统开放手术、肠段切除范围、施行D₃根治术还是全结肠系膜切除术、选择动脉导向还是静脉导向、幽门下淋巴结(第6组淋巴结)是否清扫等问题一直存在争议，且多数问题目前尚缺乏前瞻性随机对照研究论证。同时，鉴于腹腔镜右半结肠癌根治术较为复杂、并有较大的手术风险。因此，笔者查阅相关文献并结合自身临床经验，根据以上几点争议，就如何规范开展腹腔镜右半结肠癌根治术进行讨论。

近年来，结肠癌发病部位呈'右移'趋势，右半结肠癌发病比例显著升高。目前，外科手术仍是结肠癌的主要治疗方法。随着手术方式的改进，尤其是全结肠系膜切除术(complete mesocolic excision，CME)的临床应用，降低了右半结肠癌术后复发率，提高了5年生存率。

但由此也引发了一系列争议与讨论，例如当前腹腔镜时代是否可以应用腹腔镜技术的优势更好地开展CME？D₃根治术与CME手术方式是否一样？如何做到标准的D₃根治术或CME？动脉导向还是静脉导向的淋巴结清扫更为规范？结肠肝曲癌是否需要清扫幽门下淋巴结(第6组淋巴结)？根据以上几点争议，笔者就如何规范开展腹腔镜右半结肠癌根治术，尤其是肠系膜上血管前方淋巴结清扫的意义与方法进行讨论。

1　腹腔镜CME技术的临床应用争议

自腹腔镜技术在临床应用以来，得到了突飞猛进的发展，并很快从简单手术发展到复杂手术，从良性疾病手术发展到恶性肿瘤的根治，开创了外科腹腔镜时代。1991年Jacobs等开展了首例腹腔镜结肠癌切除术，由此开辟了结直肠手术的新天地。外科医师很快发现在腹腔镜清晰的视野和良好的照明下可以更好地找出手术层面、分离间隙、清扫淋巴结，完成恶性肿瘤根治术。

因此，目前对于腹腔镜恶性肿瘤根治术而言，治疗理念有所改变。腹腔镜手术不再强调微创，微创已不是目的，重要的是更规范、更标准地完成恶性肿瘤根治术，提高恶性肿瘤患者的长期生存率。

早在2006年，美国国家综合癌症网络(NCCN)指南就推荐开展腹腔镜结肠癌手术。经过多年的临床实践，尽管CLASICC、COST等临床研究结果显示：腹腔镜手术与传统开放手术比较，并不增加术后并发症的发生率，长期生存率比较，差异无统计学意义。

然而对于临床经验不足、技术不成熟的医师，腹腔镜CME仍然有较多的问题和较大的风险，包括淋巴结清扫不彻底、解剖层次辨别错误、术中血管和(或)肠管等组织器官的副损伤、手术时间的过度延长等。同时开展腹腔镜CME也有增加腹腔内和腹壁肿瘤种植转移的机会。从上述提出的问题及风险来看，腹腔镜手术应该是肿瘤根治的相对适应证。

CME能否在腹腔镜下完成，除腹腔镜手术本身的局限性，还要因人而异；并且随着术者技术水平的提高、临床经验的丰富，适应证条件亦可逐渐放宽，最终接近开放手术的条件。但是，腹腔镜技术绝不是无所不能，也绝不要盲目追求微创效果，这样对结肠癌患者而言既偏离了治疗方向，又不切实际。从肿瘤的分期、医师的技术与经验和腹腔镜手术的局限性等方面规定手术适应证是必要的。

2　D₃根治术与CME的特点与选择

日本大肠癌研究会制订的《大肠癌诊疗规范》以淋巴回流为解剖基础确立了淋巴结分站标准，并规定结肠肿瘤切除清扫肠旁淋巴结为D₁根治术，清扫至中间淋巴结为D₂根治术，清扫至血管根部淋巴结则为D₃根治术。

由于D₃根治术强调血管根部淋巴结清扫，对结肠系膜的完整性及系膜内淋巴结转移无太多关注。因此，如果手术过程中有系膜残留，邻近系膜筋膜的淋巴结或肿瘤碎片就可能残留而导致肿瘤局部复发。

2009年Hohenberger等受全直肠系膜切除术治疗直肠癌理论基础的启发，首次提出结肠癌手术CME原则：在血管根部清扫淋巴结的同时，要求在结肠系膜的脏层筋膜和壁层筋膜之间分离，强调结肠系膜筋膜的完整切除，避免术中系膜残留。

CME大大降低了肿瘤局部复发率，从6.9%下降至3.6%，同时患者5年生存率也从82.1%上升至89.1%。上述2种理论出发点不一样，侧重点也不一样。D₃根治术强调血管根部淋巴结清扫，与肿瘤转移相关；而CME更强调系膜筋膜的完整切除，与肿瘤局部复发更加密切。目前上述2种理论的临床对照研究多为回顾性研究，尚缺乏前瞻性多中心随机对照研究论证。

理论上，结肠癌CME必须切除肠段所属系膜、连同供应血管及其根部淋巴结脂肪结缔组织，必须涵盖D₃根治术范围。而标准的D₃根治术切除又必须保证系膜筋膜的完整。术中单纯的淋巴结切除同时保留系膜其他组织的手术方式似乎无法实现。

近年右半结肠癌行右侧CME还是D₃根治术一直是外科医师关注的热点之一，争议也较激烈。笔者认为：CME与D₃根治术可以相互融通，两者无绝对界限，其争议的焦点是两种手术方式在操作过程中是否做到标准化。若

CME并未解剖至供应血管根部，未切除血管根部系膜组织(淋巴结脂肪结缔组织)，则未行标准化的CME，从淋巴结根治的角度看，即未行标准化的D₃根治术。如果按日本学者的观点行D₃根治术，而术中解剖层次不清晰，系膜残留，那么尽管血管根部淋巴结清扫彻底，术后仍然可能增加肿瘤局部复发率。因此，为了避免以上问题的出现，右半结肠癌根治术要做到标准化的D₃根治术＋CME切除。

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