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编者按
医案 – 水肿（肺心病） 四逆汤合五苓散/真武汤加味 某男，86岁。 【病史】 反复咳喘、双下肢水肿10余年，先后晕厥3次，多次住院治疗。 2004年3月19日来诊，心脏彩超示：①左房内径增大。②二尖瓣、三尖瓣钙化。食道心房调搏示：窦房结功能低下。于2004年3月23日行永久性心脏起博器植入。术后仍常感疲惫、胸闷，心悸、气短，时有颈部紧束感，活动后加重，咳喘，全身水肿。 2007年9月28日再次入院，双肺底闻及湿啰音，X线胸片提示：肺心病。经抗感染对症治疗后，咳喘缓解，但水肿加剧，阵发性心悸，有时不能平卧。 【辨治经过】 初诊（2008年7月31日） 全身水肿，额面及下肢尤甚。恶寒，胸闷、心悸，腹胀，小便短少、色清，大便不畅，步履迟缓，极度疲惫，语音低微，面色晦暗，唇发绀。脉沉涩而弱，舌胖晦暗多涎，苔白腻。 此心阳虚衰，无力运化水湿，当温扶心阳，化气行水，四逆汤合五苓散加味： 附子60g，干姜15g，桂枝15g，茯苓15g，白术15g，猪苓12g，泽泻12g，灵芝15g（附子系用“农本方”附子颗粒剂，与余药同煎即可，剂量系折合饮片用量，下同）。 二诊（8月5日） 服3剂后恶寒减，精神稍增，但水肿等症不减。此病重药轻，原方加重剂量： 附子100g，干姜18g，桂枝20g，茯苓30g，白术15g，猪苓12g，泽泻12g，灵芝18g。 三诊 连服4剂后小便增多，大便稀溏，日3次，水肿渐减，胸闷、心悸缓解，仍乏力、纳差。脉沉细，舌淡晦苔白。拟温阳镇水，化湿醒脾，以真武汤加味： 附子100g，茯苓30g，白术15g，杭白芍12g，桂枝15g，灵芝15g，薏苡仁20g，白豆蔻10g（后下），生姜20g。 四诊 4个月来随证加减，水肿消退大半，已无胸闷心悸，纳增，精神较佳。近日气温骤降，受凉后咳喘复作，水肿亦增。脉沉弱，舌青黯水滑，苔白腻。 宜振奋心阳，温化水湿，四逆汤合五苓散加大腹皮、法半夏、薏苡仁。 附子100g，桂枝20g，茯苓30g，白术15g，猪苓12g，泽泻12g，法半夏15g，大腹皮12g，薏苡仁15g。 上方连服4剂，水肿渐消，余症缓解。 五诊 春节前后未服药且较劳累，且误服滋阴润燥剂，病情反复。症见胸闷、喘促，心悸、气短，腹胀，恶寒，水肿较甚，脉微弱，舌胖而青，苔白腻而滑。 急当温阳驱阴，化气行水，真武汤加肉桂、大腹皮，去白芍： 附子100g，茯苓30g，白术15g，肉桂（泡水兑入）10g，大腹皮12g，生姜20g。 连服4剂，胸闷、喘促、腹胀等症减缓，水肿消退过半。上方加减连服6剂、各症渐平，水肿消退。 【按】 患者经“永久性心脏起搏器植入术”，解决了“窦房结功能低下”之症，但对严重水肿未能改善。吴佩衡先生曰：“少阴君火位居于上，而源于坎中之阳”，“命门真火乃生命之根”（《医药简述》），顾氏明了此意，治从肾阳着眼，温阳利水，用药悉遵吴氏之法，取四逆汤合五苓散与真武汤加味，两方交替服用，取得较好疗效，无愧吴门后人也。 |医家简介| 顾树华，1949年生，吴佩衡嫡外孙，自幼随外祖父习医，深得吴门心法。从医30余年，敬业执著，谦和好学，现为昆明“圣爱中医馆”特聘专家，颇受患者信赖。多年来潜心研究、传承吴门学术思想，多有感悟。先后发表《传承吴佩衡学术思想践行温阳扶阳大法》、《真武汤的临床运用》、《温扶阳气法临床应用举隅》、《运用经方治疗危急重症医案5则》等论文，继承家学，擅用附子、四逆辈，颇有吴门风范，是吴氏学术思想的忠实践行者。本文医案节选自上述论文。 来源：个人图书馆。 |
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