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便秘是指大便次数减少和(或)粪便干燥难解，一般2天以上无排便，就提示存在便秘。其发病因素和临床表现比较复杂。本病在中医学中病名繁多，如“大便难” “后不利” “脾约” “便闭” “阴结” “阳结” “大便秘” “大便燥结” “肠结” “风秘” “热秘” “虚秘” “气秘” “湿秘” “热燥” “风燥”等。古代医籍对其病因病机的论述颇多，如《素问。厥论》云:“太阴之厥，则腹胀后不利。”《素问●至真要大论》云:“ 太阴司天，湿淫胜……大便难。” 对其治疗方药亦不乏记载，如《金匮要略●腹满寒疝宿食病脉证治第十》云:“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”《证治要诀。大便秘》云:“风秘之病， 由风搏肺脏，传于大肠，故传化难；或其人素有风病者，亦多有秘，宜小续命汤……气秘由于气不升降，谷气不行，其人多噫，宜苏子降气汤。……热秘面赤身热，肠胃胀闷，时欲得冷，或口舌生疮，此由大肠热结，宜四顺清凉饮……。”. 又“……皆作秘，俱宜麻子仁丸。”这些记载足资参考。中医学认为本病为大肠积热、气滞、 寒凝、阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常所致。所以临床方药中，多为通腑泄热，润肠通便之品，常伍以理气解郁，温化寒凝，补益气血，滋阴生津之属。并且在治疗思路上还体现了五脏对大肠传导功能的调节作用，所谓“魄门亦为五脏使。”根据上述理论，便秘的辨证论治可概括为三个方面: “积热” “肝郁” “正虚”(气虚+血虚)。据此分为三个方面:一个偏热型的，一个偏湿型的，一个偏虚型的。虚型里头包括气虚型的、血虚型的两类。
虚型的便秘有两类，我概括一下: 一个是气虚，一个是血虚。
（一）气虚主要是脾虚， 粪便在肠道里待的时间长了，水分被吸收了，所以才导致便秘。这种便秘有一个特点，它是便头干、后头软。所以你们在问诊的时候一定要细， 你看我刚才在辨证热型便秘时反复问大便臭不臭就是这意思，这个时候你要问这个病人，人说几天不解。你光问他这证不行，你一定要问他，你是大便前头硬还是整个都硬，凡是前头硬的，后头不硬的就是脾虚。 再问他还有没有疲乏无力，食少纳呆等。脉是不是浮濡无力， 舌是不是偏淡苔白。这是主要看脉象，脉象应是无力的。我再举个例子。【病案】高某，女，32岁。长期便秘，用果导、开塞露之类解决一时之难，一停药就不行，苦不堪言。刻诊:人面白，虚胖，食少腹胀满，整日疲乏无力，月经稀少，大便四五天一次，便头干结不下来，有时都能挣出血来。脉象浮濡，舌淡苔白。此乃中气不足，脾虚津少，水少舟不行。【组成】补中益气汤加减 生黄芪30g、党参15g、当归30g、生白术(打碎）100g、甘草10g、陈皮10g、升麻10g、柴胡10g、 厚朴10g、大枣(切)10枚、炒莱菔子30g。治疗这类便秘我一般是用补中益气汤， 生黄芪、党参、当归、生白术等，柴胡、升麻可用可不用。在这个地方如果是脾虚为主的话，当归用30g就够了，但是白术一定要多用，绝对不能用少量，而且起步量就在60g，不要低于60g，大量的时候可以用到150g、180g、 200g 都行，这样来说才能达到肠动便通，否则解决不了问题。白术这个健脾的作用，除了恢复脾的功能，还有生津的作用，它能增加肠道的水分，解决便秘这个问题。前面讲腹泻的时候要用苍术，这个地方不用，要注意。用白术时要注意方法，一是生的，二是要捣碎。就是说，药店的这个白术饮片比较大，你们不要光开150g，他整片给你，回去以后你煮不透，煮完以后还是干的，一定要给他捣碎，捣成就像黄豆，蚕豆这样的颗粒，然后定要浸泡， 浸泡一个小时以后， 这时候再用效果就特别好，有效成分就出来了。否则你开再大的量，就是浪费药材，什么作用也没有起，所以有些细节还是要注意的，不要光把方子开出来了，就不管了，这个方子很好，怎么我用有效，你用就没有效呢?那是你没有注意这个细节，所以说有时是细节决定成败。在用补中益气汤治便秘时我一般习惯加炒莱菔子、牵牛子、肉苁蓉等，凡是这一类都有润肠泻下的作用。在这里头我用炒莱菔子主要是为了增加推动力。1周后复诊，服药后第二天，大便就通了，便头也不硬了。上方生白术减量为60g, 继续服15剂，诸症消失。后以此方为主加工为蜜丸服1个月，便秘彻底痊愈。可以说我在临床上治便秘，还是比较有把握的，就是这套办法，没什么大问题，重点就是气虚型的，健脾生津。 
（二）血虚的便秘，就不一样了。有头昏，而且一般来说女性偏多，睡眠多梦，疲乏无力、月经少，脉象气短，舌淡苔白。看化验单，血色素很低。这些症状都能判断是血虚。血虚实际上是肠道艰涩造成的，治法无非就是养血生津，采取增液行舟的办法。还是要举一个例子。【病案】赵某，女，30岁。多年贫血，面白，头晕乏力，易睡梦多，月经稀少，大便秘结。脉象浮濡无力，舌淡苔白。患者要求先解决多年便秘，一周一次大便，还有痔疮总引起出血。中医辨证:血虚津少，舟行艰难。【组成】人生归脾汤加减 炙黄芪30g、全当归60g、 北沙参30g、生白术30g、 炙甘草10g、炒枣仁30g、龙眼肉30g、 远志10g、木香10g、元参30g、柏子仁15g、 桃仁10g、杏仁10g、大枣(切) 10枚1周后复诊，便通人有力了。睡眠好转。因病人不愿意喝汤药，改为浓缩当归丸常服。一次三倍用量，连服2个月，大便始终通畅，一天一次，贫血也好转，月经量增多，人也不头晕了，也有劲了。病人十分高兴。治便秘我在这提醒一点，习惯便秘，时间长了你们一定要让他坚持服半个月左右，形成一个到时解便的惯性，然后再慢慢减药。否则一看见有效了马上停药就会又反复，因为他形成了这个便秘不是一天两天，所以解决起来也不能一蹴而就， 要坚持服用一段时间。本文摘自《中医消化病实战巡讲录》——王幸福老师主讲的<腹泻与便秘临证传奇>部分 点击下方“二维码”了解更多王幸福老中医的医案医话及用药经验
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