《难经·七十七难》言:“见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪也。”[3]肝木乘土,情志刺激太过,肝气过盛,横逆犯胃,可致胃失和降,胁痛胃痛,呕呃纳呆。即张景岳所谓“盖以肝木克土,脾气受伤使然”[4]。太过与不及皆可为病,若肝木偏弱,肝气郁结,可致“肝木过弱不能疏通脾土,亦不能消食”[5],此即木不疏土,亦为肝胆对脾胃的病理影响。肝病可以传脾,脾胃犯病也可及肝。若脾胃湿热太多,郁蒸胆汁,可致黄疸之病,即脾胃壅滞,土壅木郁,影响肝胆的疏泄;若脾胃生化乏源,影响肝脏藏血的功能,有肝风内动之患。肝病与脾胃之病,常互为因果,环环相套,故临床常见“肝胃同病”。 肝胆与脾胃生理上相互影响,病理上关系密切。刘渡舟先生认为:“肝胃之气,本又相通,一脏不和,则两脏皆病。”此时,肝胃同病当肝胃同治,针对具体情况,区分轻重。鼓胀之病,成因复杂,其中肝与脾胃功能失常占据了很大比例。膏粱厚味,酿生湿热,造成脾胃运化不利,水谷精微失布,此因脾胃所生;忧思郁怒,肝气横逆,气机失于疏泄,此因肝所起,更克伐脾胃。鼓胀多为肝与脾胃受损,然气滞血结,水停腹中,久亦及肾。治疗鼓胀,早期宜行湿散满,理气和血;中期宜扶正行气,化瘀利水;晚期宜滋补脾胃与肝肾。但治疗总体以肝胃为本,补虚不忘实,泻实不忘虚。因此,笔者拟定了肝胃同治腹水方,疏肝理气、健脾和胃,以奏化瘀利水之效。 患者,女,56岁,2011年1月10日初诊。 患者久患乙肝后肝硬化,近日因情志不畅加饮食不洁致腹泻,后引发腹水。刻下症:颜面黧黑,腹大如鼓,皮色苍黄,青筋怒张,下肢浮肿,按之没指,胁肋疼痛,喜叹息,纳呆,干呕,呃逆。舌暗淡,苔白稍腻,脉弦缓。辨证:肝郁脾虚,水湿内停。 治法:疏肝理气,健脾和胃利水, 拟用双处方交替服用。处方:一方疏肝理气、活血止痛,采用柴胡疏肝散加减治疗。柴胡9g,川芎15g,醋陈皮15g,香附10g,炒枳壳15g,厚朴9g,生姜3片,大枣7枚,5剂,水煎服。二方用肝胃同治腹水方加减治疗。柴胡6g,乌药9g,苍术9g,醋陈皮9g,厚朴9g,茯苓60g,白术12g,泽泻18g,猪苓12g,桂枝9g,莱菔子9g,葶苈子9g,车前子60g(包煎),桑白皮9g,茯苓皮12g,生姜皮12g,干益母草90g,黄连片6g。5剂,水煎服。 二诊:服药后腹水大减,下肢浮肿基本消退,纳进,呃逆、干呕止,苔腻减,脉弦缓。仍用双处方,减轻利水之药量,茯苓减至24g,车前子减至30g(包煎),干益母草减至30g。再服药10d。 三诊:服药后精神好转,颜色转亮,纳便皆可。查彩超显示腹水消失。仍用肝胃同治腹水方,停用疏肝散,易为调营汤合一贯煎加减治疗(当归12g,赤芍24g,桃仁12g,三棱12g,莪术12g,鳖甲24g,大腹皮15g,干益母草60g,马鞭草12g,泽泻24g,泽兰15g,茯苓30g,北沙参9g,麦冬9g,当归身9g,生地黄18g,枸杞子12g,川楝子6g),双处方疏肝健脾、滋阴活血,以巩固疗效。 随访至今,患者仍健在,尚能参加轻体力劳动,每年前来检查、调整月余,并嘱其防外感、腹泻,禁食粗、干、硬食物,防止腹水及其他并发症的发生,带病延年。 患者久患乙肝而发展为肝硬化,加之情志不畅,胃气本虚,复因饮食不洁,泄泻多日,肝郁脾虚,水湿内停而成鼓胀。治以柴胡疏肝散疏肝理气、健脾和胃,配伍大剂量之肝胃同治腹水方利水。虽不用克伐峻猛之剂而疗效明显。腹水消退后仍给予疏肝健胃、温阳利水之剂,时时顾护胃气,才能使肝肾之源充足,思其久病正虚有瘀,故给予调营汤合一贯煎加减而收功。 叶天士《临证指南医案》[10]中提出了“肝为起病之源,胃为传病之所”“醒胃必先制肝,培土必先制木”的观点。肝藏血,主疏泄,脾胃为气血生化之源,肝与脾胃功能有碍,机体气血水液代谢失常,瘀血久居为积,阻滞气机,阻碍气血生成,影响水液代谢,则形成肝硬化腹水。在肝胃同治法的指导下,运用肝胃同治腹水方,根据具体证型配合双处方治疗,常常获得满意效果。在辨证施治的同时,当注重腹水患者的饮食、休息与心理调护。 参考文献 [1]灵枢经[M].田代华,刘更生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:36. [2]黄帝内经·素问[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:38,53. [3]凌耀星.难经校注[M].北京:人民卫生出版社,2013. [4]张介宾.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社,2006:276. [5]张锡纯.医学衷中参西录[M].石家庄:河北人民出版社,1974:657. [6]张年顺.李东垣医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2006:216. [7]周永志.温阳补气利水法治疗肝硬化腹水的临床观察[J].中国民间疗法,2015,23(5):36-37. [8]晁志,马丽玲,周秀佳.益母草中生物碱成分对大鼠的利尿作用研究[J].时珍国医国药,2005,16(1):11-12. [9]郑昱.大剂量益母草临床应用观察[J].甘肃中医学院学报,1999,16(1):19-20. [10]叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社,2008. 精彩回顾 版权声明 |
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