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李某，男，49岁。2002年4月3日就诊。 自述二便不通，一周有余，经某省级医院检查，诊断是：因前列腺肿大，压迫前后二阴管道，以致二便不通。 因思前列腺肿大之证以水湿阻滞最为常见。每因肾阳虚损、气化失司积渐而成，不会数日之内即呈肿大，压迫前后二阴而呈二便不通。患者舌红、苔黄、脉数，显非水湿停滞。 遂书桃核承气汤3剂付之。 5天以后前来再诊，自述二便已通，唯小便稍感不畅，以四逆散加虎杖、木通而愈。 桃核承气汤：桃仁15g，大黄12g，桂枝6g，甘草6g，芒硝6g。 少腹急结，小便不利，其人如狂，是本方主证；下焦蓄血，是此证病机；少腹急结，小便不利，是下焦蓄血辨证依据。 少腹是指前阴部位，此处急结涉及肝肾两系。今见少腹急结而小便不利，但却不是膀胱蓄水而是血瘀丹田病变。 肝藏血，按气血津液辨证，病在血分。血瘀一隅，方能有形可征。其人如狂，是瘀热壅滞，无从发泄，烦躁不宁之象，故按八纲辨证，病性属热。 瘀热蓄于下焦，法当泻热逐瘀。方以调胃承气汤为基础加桃仁、桂枝组成，故以桃核承气名之。 桃仁有破瘀之功，大黄有下瘀之效，芒硝能破留血，甘草可舒经脉，数味为伍，不仅能散蓄血、祛瘀滞，并可藉其芒硝、大黄泻热荡积作用而开邪热下行之路。 反佐桂枝温通血脉，可以增强行血散血效力，五药同用，泻热逐瘀之法已备，俾热去瘀祛而诸证可愈。 《医史》说：“血隧热重，须用硝黄；气隧寒塞，须用桂附。”此方用芒硝、大黄泻血分瘀热，虽然桂枝性温，仍不失为泻热逐瘀之代表。 或谓原著明明说是“热结膀胱，其人如狂”，今谓属于肝经血分病变，是否有悖原意？ 此证虽是热邪结于膀胱部位，却不在膀胱以内，而在膀胱以外，是血热互结下焦之丹田（前列腺），而非水蓄膀胱，故应归属肝经血分。 纵观历代医家临证应用，自会同意此证病在肝经血分。 |
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