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“患者为中心的照护”（patient-centered care，PCC）是高质量医疗服务的核心。它是基于全人的观点，医护人员在尊重患者的价值、需要和偏好的基础上，告知患者信息，为患者实施健康教育和情感支持，使患者参与决策制定[1-2]。许多研究显示，“患者为中心的照护”实践有许多优势，比如可提高患者的健康知识，自我照护行为和满意度，减少入院率、再入院率及住院时间；也可减少患者及家庭成员的压力、焦虑和抑郁，提高照护自信和照护质量；对于健康照护专业人员能减少压力和心理耗竭[3]。为适应现代医学发展需要，本文系统地分析了“患者为中心的照护”的内涵及构成要素，以便发展符合我国文化背景的“患者为中心的照护”模式，提升医疗照护服务质量。 1 “患者为中心的照护”概念、内涵及意义 1.1概念及内涵 “患者为中心”（patient-centeredness）的理念最早出现在20世纪60年代，之后逐步应用于临床医疗和健康照护中。1983年，美国佛罗里达州的湖岸地区医疗中心首次把以患者为中心的概念付诸实践，30多年来，“患者为中心的照护”在临床实践中的应用日益广泛。美国、英国、德国和澳大利亚等国家通过政策和实践标准的制定推动其应用与发展。“患者为中心的照护”也被用于各类院内和院外患者，如癌症患者、产妇、急诊患者、慢性病患者、临终患者等。 我国“患者为中心的照护”理念是在1996年11月全国卫生工作会议上提出，并在中国医科大学附属第一医院首次实施，卫生部于2005年全面开展患者为中心的医疗服务模式。但到目前为止，“患者为中心的照护”在我国临床主要作为一种服务理念，在临床实践中还存在大量问题，并未做到真正提高患者的照护质量。 美国医学研究所（Institute of Medicine,IOM）最早提出“患者为中心的照护”定义，并把它作为美国健康照顾系统的六个基本目标之一[4]。最初IOM将其定义为“尊重患者意愿、需要和喜好，做出符合患者价值观的决策”。该定义中没有指出健康照护中合作关系的重要性，所以，后来IOM将其重新定义为“在专业人员和患者或其家庭之间建立合作关系，确保做出尊重患者意愿、需要和喜好的决定，并使患者获得做出决定和参与自己的照护所需的教育和支持”[5]。也就是说，“患者为中心的照护”是医护人员把患者看做是照顾中平等的合作者而不是单纯的接受者，考虑影响健康和照护结果的心理、精神、情感和社会因素，与患者及其家庭建立一种工作伙伴关系，以确保决策的制定能尊重患者的意愿、需要和喜好，并使患者获得所需的教育和支持，实现患者在自身（或其家庭）健康中的核心作用。 研究发现，患者、健康照护提供者和管理者所处角度不同，他们对“患者为中心的照护”的内涵理解不同，且关注照顾质量的方面不同[6]。从患者角度分析，“患者为中心的照护”内涵应包括[7]：（1）患者要受到尊重、信任，医护人员主动与其进行沟通；（2）在疾病的诊断和治疗中，考虑患者自身的情况和价值观；（3）在作出医疗决策时，患者能理解各种选择，并参与到决策中；（4）为预防疾病复发及满足自我管理，患者能及时获得信息、健康教育和自我照顾的支持；（5）患者在面对所处的健康管理状况时，能获得持续性的支持。许多患者认为上述内容是预测能否获得准确的诊断、有效的治疗和良好的效果的指标。而医护人员以下行为则被患者认为没有做到“患者为中心的照护”，它们包括：（1）提供匆忙的照护；（2）使用专业术语和引起交流障碍的语言进行沟通；（3）不与患者分享信息，导致患者不了解他们自己的情况、治疗目标及决策；（4）医疗照护提供者不把信息呈现给患者，不与患者讨论治疗决策；（5）医护人员在做决策前，很少或几乎没有谈话；（6）即使患者怀疑一项医疗错误或者误用治疗，也不给患者主动解释治疗决策；（7）做健康照护选择时，只是理性决策，而不考虑患者自身的感受；（8）很少考虑患者日常生活和文化背景；（9）回避患者痛苦，尤其当这些问题涉及个人情感或精神方面的问题时；（10）对患者的生理疼痛、情感压抑和困扰感觉麻木；在执行医疗询问或诊治过程中，存在令人不舒服、生硬或不尊重人的情况。 1.2“患者为中心的照护”的意义 国外进行了大量的关于“患者为中心的照护”研究，结果显示医护人员把患者为中心应用于不同的工作领域，都取得了良好的效果。 (1)有利于制定有效的治疗方案。“患者为中心的照护”，需要把良好的沟通策略加入到健康照护过程中，在提供者和患者之间建立信任关系，确保积极对话和相互理解。它能使患者提出疑问和担心，这将促使照护者理解患者，考虑患者的家庭、工作场所和社区背景及他们遵从医疗建议的能力，从而能有效制定并实施治疗方案，这在以照护提供者为中心的模式中不会出现。研究显示[8]以患者的优先需要做为定位的健康照护，能提高患者的满意度，减少在服务中医疗资源使用不足或过度使用的情况。 (2)有利于慢性病患者疾病管理。“患者为中心的照护”对于社区中慢性病患者的行为改变和自我管理支持至关重要。在美国[9]，不良的生活方式和行为，如大量饮酒、不健康的饮食、静坐的生活方式和情感的不健康反应，是引起慢性疾病状态的主要原因。尽管许多社区均对慢性病患者进行了健康教育，并开具治疗方案，但有一半以上的患者不能遵从，且健康教育后其行为改变很小，原因是这些治疗方案和措施仅是注重为患者提供健康信息，而不关注患者理解和应用这些信息，或者是不关注患者应用健康知识的心理社会因素和所处的环境背景因素。因此，针对慢性疾病，实施“患者为中心的照护”，有利于患者坚持治疗方案，进行情感、行为的调适，最大限度提高生活质量和功能[10]。 (3)有助于建立良好的照护关系。“患者为中心的照护”有助于照护者与患者采取照护合作模式，建立有效沟通，明确照护需求，制定有效的照护治疗方案；同时，建立良好的照护关系，也可避免由于照护者与患者关系不良及无效沟通造成的抑郁、糖尿病等社区常见疾病漏诊等情况。尤其是在少数民族和不同文化背景的群体中，照护者和组织者更需要在知识、技巧、态度和政策方面做大量的工作，确保能给患者提供恰当的照护。 2 “患者为中心的照护”要素构成 许多研究者对“患者为中心的照护”提出了不同的模式，并阐述了其包含的不同要素。例如，Stewart 等[11]描述了患者为中心的6个要素（患者为整体人等）；Mead等[12]在他们提出的模式中认为患者为中心包括5个关键要素（生物心理社会角度，治疗依从性等）；Ouwens等[13]认为患者为中心的照护包括8个部分（获得医疗服务，情感和心理社会支持等）；Epstein等[14]认为患者为中心的沟通包括四个领域（帮助患者分享权利和义务等）。Shaller[15]提出患者为中心照护的核心要素为：患者教育和知识分享；家庭和朋友的参与；团队合作与管理；敏锐地进行非医疗照护和精神照护；尊重患者的需要和偏好；有效的信息传递。而Constand等[16]认为包括三个必须的成分：有效沟通、合作关系和健康促进。综合各研究者的观点，“患者为中心的照护”应包含如下三个方面的要素。 2.1“患者为中心的照护”的基础要素 （1）医务人员的素质。医务人员应具备的素质不仅包括礼貌、包容心、责任心、同情心、诚实、体恤患者、对患者尽职尽责，而且医护人员还应该能够自省，意识到自我的情绪反应，能做出适当的自我表露。这些素质与医护人员所应具备的专业素养、职业实践技能和基本的心理学技巧是相辅相成的[17]。 （2）医患关系。既往研究中表明，医患关系是患者为中心照护的核心。这一关系是医护人员通过合作与患者建立起来的伙伴关系，表现为稳定的信任、互相关心、相互支持及对各自角色与责任的相互理解。建立良好的关系有助于专业人员理解患者所担心的问题和疾病如何影响他们的生活，有助于建立信任，双方共同解决问题[18]。 （3）患者作为独特的个体。在“患者为中心的照护”内涵分析中强调了患者的独特性。这包括了解患者的个人需求、喜好、观念、感情、信念、关注、期望以及既往病史和病情影响。这些都涉及为患者提供个体化的照护服务。 （4）生物心理社会背景。生物心理社会背景要素是指在广泛的架构内了解患者的病情，探讨患者的独特生理、心理和社会背景。这包括了解患者的生活和个人发展经历等个人史，家庭、就业、社会支持和财务情况等直接背景，文化背景、社区和生存环境等间接背景并关注患者的生活质量。同时，医务人员还需关注患者非医疗方面的问题及患者遇到的各个方面的困难[19]。 2.2“患者为中心的照护”的组织要素 （1）团队合作与团队建设。团队合作与团队建设对“患者为中心的照护”非常重要。它包含几个不同的层次，比如在单位、部门和健康医疗机构内部及相互之间，或者医疗保健提供者之间，通过培训和教育计划建设跨学科的、具备多种专业技能的团队。患者为中心的团队特征表现为：团队成员之间要顺畅沟通、相互尊重与信任，共享价值、目标、观点、信息，反馈建设性意见，均匀分配责任、担当、权利，以及认识各自能力和优势[20-21]。 （2）医疗与非医疗照护的整合。“患者为中心的照护”要求整合医疗与非医疗照护资源，注重非医疗和精神方面的照护，需要运用综合治疗，如提供患者支持服务等方法，来与药物治疗进行互补。 （3）医患沟通。很多语言和非语言沟通技巧可以用于患者为中心的沟通，如问一些开放性的问题、总结重要信息、让患者复述医嘱、眼神交流以及点头示意等等。主动倾听，问开放性的问题和设定沟通目标是达到有效信息沟通常采取的措施[22-23]。医患沟通是治疗性沟通，沟通前需要设定治疗阶段、制定治疗计划以及确定患者问题的优先顺序。 （4）照护的获得。“患者为中心的照护”还包括提供适当的和更好的照护获得途径，也就是说，为患者提供就近、方便和及时的照护。这也包括当需要转诊时，可以提供专家或专业的服务，以及明确告知如何进行转诊[24]。 （5）照护的合作与延续。“患者为中心的照护”重视在合作和延续上的重要性。这包括一线照护与辅助和支持性服务的协作，通过做好住院与门诊转移准备来确保照护的延续性，以及出院后提供后续的预约和服务。这一要素还包括利用已知患者的资料来保证照护的延续性[25-26]。 2.3“患者为中心的照护”的实践要素 （1）患者告知。这一要素强调医务人员与患者之间彼此共享知识和信息的重要性。医务人员在获取并尊重患者信息需求同时，应当根据不同患者提供相关信息。这些信息包括照护的各个方面，从预防、治疗，到如何获得医疗的、心理社会的、物质的和经济方面的支持，并注意提供信息的方式，可采用多种形式，如咨询、视频、多媒体资料和信息手册。而且，应鼓励患者与医务人员共享信息，有效的信息分享是医务人员调整信息以适合患者的需要和能力的必要步骤[27-28]。 （2）患者参与照护。患者积极参与照护，即鼓励患者积极参与咨询并将患者纳入到病情决策中（即共享式决策制定）。这也是非常重要的要素，要求照护提供者能帮助患者进行信息选择，尊重患者的参与意愿并鼓励其对所受照护情况进行反馈。 （3）家庭和朋友参与。除了患者参与照护，“患者为中心的照护”还强调亲人和朋友的参与。根据患者的意愿，家庭和朋友参与可以通过向他们提供信息和让他们参与决策的方式进行。这一要素也包括对社区护理人员提供支持并了解他们的需求[29]。 （4）患者赋权。多个文献中强调的另一有关“患者为中心的照护”的方面是赋予患者一定的权利。在了解患者对其疾病的某些重要方面有自我管理能力的情况下，可以调动和鼓励患者参与解决相关健康问题，改善其健康状况，并成为管理自身健康的专家。这也意味着通过提供教育项目、激发患者的能动性和进行健康促进干预来支持患者的自我管理[24，30]。 （5）生理支持。这一要素涵盖了确保患者生理舒适的一系列活动，包括疼痛管理，日常生活和活动辅助，如在医院期间的营养食品和健身器材的使用及确保安全的照护。 （6）情感支持。在给予患者生理支持的同时，也要对患者进行情感支持。情感支持是指医护人员关注患者的焦虑，及时发现患者情绪变化并作出恰当反应。这些焦虑可由患者对其生理状况、治疗和诊断，病情对患者自身和其家庭的影响，以及疾病对经济状况的影响等方面引起。改善患者不良情绪的方式包括：通过信息告知控制不确定因素、教授情绪控制技巧、在必要时给予心理治疗或药物治疗来改善患者健康状况等。 上述15个“患者为中心的照护”的要素并非彼此孤立的，而是相互关联的。比如，医务人员所需具备的必要素质将影响医患关系；如果没有患者告知就不会有患者参与；情感支持需要有良好的医患沟通；而良好的沟通是建立相互支持关系的基础。将患者作为独特的个体、生物心理社会学视角、医务人员的必要素质以及医患关系这些要素是“患者为中心的照护”的基础，而患者告知、患者参与照护、家庭和朋友参与、患者赋权、生理和情感支持，则是一系列实现“患者为中心的照护”活动的行为，医患沟通、医疗的和非医疗的照护、照护的协作与延续、照护的获得途径以及团队协作与团队建设等组织要素的存在则有益于“患者为中心的照护”活动的实施。 3 小结 目前，“患者为中心的照护”在我国常用作一种服务理念，在中国文化背景下的具体的内涵和构成要素未见详细阐述。这将限制“患者为中心的照护”服务的发展，不利于整体护理的开展。本文对国外“患者为中心的照护”研究中有关内涵、构成要素及其相互关系做了初步的总结，我们可以对此予以借鉴，选择适合我国临床背景的要素，形成可行的“患者为中心的照护”模式，以指导实践，提升医疗服务质量，提高患者的满意度。 参考文献 [1]MEAD N,BOWER P.Patient-centeredness:a conceptual framework and review of the empirical literature[J].Soc Sci Med,2000，51（7）:1087-1110. [2]EPSTEIN R M,STREET R L,Jr.Shared mind:communication,decision making and autonomy in serious illness[J].Ann Fam Med,2011,9(5):454-461. [3]PARK M,LEE M,JEONG H,et al.Patient-and family-centered care interventions for improving the quality of health care:a review of systematic reviews[J].Int J Nurs Stud,2018，87（26）:69-83. [4]Institute of Medicine.Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21 Century[M].Washington,D.C.:National Academies Press,2001:41-54. [5]Institute of Medicine.Envisioning the National Health Care Quality Report[M].Washington,D.C.:National Academies Press,2001:22-23. [6]JANICE H R,LYNN C C,JUDITH A B,et al.Patient-centered care and adherence:Definitions and applications to improve outcomes[J].J Am Acad Nurse Prac,2008,20（12）:600-607. [7]BETHELL C.Patient-centered care measures for the National Health Care Quality Report[R].Portland:The Foundation for Accountability,2000. [8]U.S.Department of Health & Human Services.Agency for Healthcare Research and Quality[EB/OL].(2015-07)[2019-03-08].http://www./cpi/about/index.html. [9]FISHMAN P,VONKORFF M,LOZANO P,et al.Chronic care costs in managed care[J].Health Affirs,1997,16:239-247. [10]BRAND R L,STIGGELBOUT A M.Effective follow-up consultations:the importance of patient-centered communication and shared decision making[J].Paediatr Respir Rev,2013,14（4）:224-228. [11]STEWART M A.Effective physician-patient communication and health outcomes:a review[J].CMAJ,1995,152(9):1423-1433. [12]MEAD N,BOWER P.Patient-centered consultations and outcomes in primary care:a review of the literature[J].Patient Educ Couns,2002,48(1):51-61. [13]OUWENS M,HERMENS R,HULSCHER M,et al.Development of indicators for patient-centered cancer care[J].Support Care Cancer,2010,18(1):121-130. [14]EPSTEIN R M,FRANKS P,FISCELLA K,et al.Measuring patient-centered communication in patient-physician consultations:theoretical and practical issues[J].Soc Sci Med,2005,6(7):1516-1528. [15]SHALLER D.Patient-centered care:what does it take?[R].Washington:The Commonwealth Fund,2007. [16]CONSTAND M K,MACDERMID J C,VANINA DAL B M.Scoping review of patient-centered care approaches in healthcare[J].BMC Health Services Research,2014,14:271. [17]PARKER S M,CLAYTON J M,HANCOCK K,et al.A systematic review of prognostic/end-of-life communication with adults in the advanced stages of a life-limiting illness:Patient/caregiver preferences for the content,style,and timing of information[J].J Pain Symptom Manage,2007,34（1）:81-93. [18]FORD P E,POLFE S,KIRKPATRCK H.A journey to patient-centered care in Ontario,Canada:Implementation of a best-practice guideline[J].CNS,2011,25（4）:198-206. [19]WANYONYI K L,THEMESSL-HUBER M,HUMPHRIS G,et al.A systematic review and meta-analysis of face-to-face communication of tailored health messages:Implications for practice[J].Patient Educ Couns,2011,85(3):348-355. [20]BERGER J L.Incorporation of the Tidal Model into the interdisciplinary plan of care:a program quality improvement project[J].J Psychiatr Mental Health Nurs,2006,13(4):46-47. [21]BOLTZ M.A system-level approach to improving the care of the older critical care patient[J].AACN Crit Care,2011,22（2）:142-149. [22]BRIGGS R W.Clinical decision making for physical therapists in patient-centered end of life care[J].Top Geriatr Rehabil,2011,27（1）:10-17. [23]DE LUSIGNAN S,WELLS S,RUSSELL C.A model for patient-centered nurse consulting in primary care[J].Br J Nurs,2003,12(2):85-90. [24]DIGIOIA A,GREENHOUSE P K,LEVISON T J.Patient-family centered collaborative care:an orthopaedic model[J].Clin Orthop Rel Res,2007,463:13-19. [25]ENGUIDANOS S M,DAVIS C,KATZ L.Shifting the paradigm in geriatric care management:moving from the medical model to patient-centered care [J].Soc Work Health Care,2005,41（1）:1-16. [26]HATZICHRISTOU D,TSIMTSIOU Z.Prevention and management of cardiovascular disease and erectile dysfunction:Toward a common patient-centered,care model[J].Am J Cardil，2005,96（12B）:80-84. [27]BOOTH B J,MCBRIDE T.Patient focus and the quality framework[J].Aust Fam Physician,2007,36（1/2）:20-22. [28]BRIGGS R W.Clinical decision making for physical therapists in patient-centered end of life care[J].Top Geriatr Rehabil,2011,27（1）:10-17. [29]LAIDSAAR-POWELL R C,BUTOW P N,BU S,et al.Physician-patient-companion communication and decision-making:A systematic review of triadic medical consultations[J].Patient Educ Couns,2013,91（1）:3-13. [30]COX J L.Empathy,identity and engagement in person-centered medicine:The socio-cultural context[J].J Eval Clin Pract,2011,17(2):350-353. 原文标题：“患者为中心的照护”内涵、构成要素及其关系分析，发表于《医学与哲学》2019年第40卷第13期（总第624期），第56-59页 |
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