2型糖尿病换药思路

病例1

男性，58岁，某公司高管

体检发现血糖升高（FBG：8.8mmol/L），无明显的“三多一少”症状。父亲患2型糖尿病。

既往史：体健，无心血管疾病

就诊时情况：FBG：8.6mmol/L，PBG 14.3 mmol/L，HbA1c 8.2%

体格检查：BP 120/80 mmHg，体重69 kg，身高171 cm

BMI 23.6 kg/m2

TG  2.0 mmol/L；肝脏Bus：脂肪肝，ALT 68 U/L, AST 56U/L ，γ –GT 128U/L，胆红素基本正常

血常规、尿常规、肝肾功能检查正常

眼底检查、心电图和双下肢动脉彩超未见异常

诊断：2型糖尿病（无明显合并症）；高甘油三酯血症；脂肪肝

治疗：

调整饮食

适当的锻炼

二甲双胍（格华止） 0.5 BID

一周后就诊，主诉：腹泻，时有腹痛，拒绝继续服用二甲双胍

治疗要求：简单、副作用少、有无进食均可服药

调整治疗处方：停用二甲双胍，改用西格列汀 100mg qd

12周后复诊检查

空腹血糖 5.8 mmol/L

2小时餐后血糖 7.6 mmol/L

HbA1c：6.4%

体重69.1 kg

TG 1.62mmol/L, ALT 26 U/L, AST 38U/L 

考虑使用DPP-4原因

p  保护/改善β细胞功能，持久控制血糖

p  不良反应无增加

p  心血管的安全性/潜在保护

p  疗效与现有药物相似

p  低血糖发生风险低

p  不引起体重增加

p  可能改善疾病进展

p  服用方便，依从性好

病例2

病史介绍：女性,58 岁，因新发现蛋白尿伴估测的肾小球滤过率（eGFR）降低转诊至我院进行评估。患者既往有 2 型糖尿病和高血压病 10 余年。1 年前的视网膜检查表明有糖尿病非增殖性视网膜病变的证据。

用药史包括：阿司匹林 81 mg qd，二甲双胍 1000 mg qd，赖诺普利 40 mg bid，硝苯地平 30 mg qd，呋塞米 20 mg qd，阿托伐他汀 80 mg qd。体格检查：BP 139/75 mmHg，P 82 次 / 分，体重 85 kg，BMI 33 kg/m2，双下肢浮肿。余阴性。没有充血性心衰或外周血管疾病的临床证据。

实验室检查：BUN 23 mg/dl，血清肌酐 1.8 mg/dl，eGFR 30 ml/min/1.73m2。随机血糖 10.56 mmol/L，HbA1c 9.0%，肝功能正常。自身抗核抗体（ANA），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、补体、血清和尿蛋白电泳、抗磷脂酶 A2 抗体、RPR、HIV 和丙肝病毒抗体均阴性。乙肝表面抗原和乙肝核心抗体阳性，HBV-DNA 505IU/ml。 尿液分析：比重 1.015，PH 6.0，蛋白 3+，红细胞 10/HP，白细胞 3/HP，潜血 1+。24 h 尿蛋白排泄率（UAE）2500 mg/d。没有之前的 UAE 数据做比较。

问题：对高血糖的下一步最佳治疗方法是什么？

优化的血糖控制能降低 2 型糖尿病患者微血管和大血管的并发症。降糖治疗方法的选择高度个体化。每种药物都有独特的优势和劣势。对 CKD3 期及以上的患者，严格血糖控制使低血糖的风险增加，而改善硬终点的可能性降低。因此，对这些患者 HbA1c 的靶目标值应设定的更高些（如 45 ml/min/1.73m2 病情稳定的患者中起始应用二甲双胍，随着肾功能降低应仔细监测并小剂量调整药物剂量。 本例中的患者应该停用二甲双胍，因为患者的 eGFR 仅有 30 ml/min/1.73m2 并且具有肾功能恶化的低风险。可选择的替换药物包括那格列奈或噻唑烷二酮（如吡咯列酮）类，可替代二甲双胍用于 CKD3～5 期的患者。在有充血性心衰风险的患者中应避免使用噻唑烷二酮类药物。磺脲类药物（如格列吡嗪）是临床中常用的一种价廉的替代选择，但在晚期 CKD 中具有较高的低血糖风险。 二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂是一类新的降糖药物，这些药物可能通过降低 HbA1c 和血压来降低 UAE，但是目前的研究未能证实其的心血管获益。