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在现代，“高血压”已被人们熟知，但很多人可能还不知道，高血压最可怕的是它的并发症，严重的可威胁生命。 最常见的并发症是脑血管意外，其次是高血压性心脏病心力衰竭，再是肾功能衰竭。每一个并发症都会直接威胁人的生命！ 高血压十大并发症用药选择 高血压并发症用药一定要分清并发症是哪种，再针对性地选择用药。那么高血压并发症该如何选药呢？  01 高血压伴冠心病或心肌梗死 高血压会造成全身大小动脉硬化，一旦形成冠状动脉硬化，每天就会生活在心肌梗塞的死亡威胁中。 选药：首选β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）。 理由：对稳定型心绞痛者首选β受体阻滞剂，可降低心率和血压，从而降低心肌耗氧，减轻心肌缺血，改善预后。 对不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI，均有降压及缓解心绞痛的作用，预防心肌梗死，延缓和阻止心血管事件。 对所有无禁忌证的心血管高危者（心绞痛、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血等）应作“心血管事件”的一级预防，口服阿司匹林肠溶片100mg/d。 02 高血压伴心力衰竭 高血压病会导致心肌代偿性肥大，造成心脏缺血、缺氧，形成高血压性心脏病，随时可能发生心力衰竭。 选药：首选β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB），亦可考虑钙离子拮抗剂（CCB）。 理由：心衰时RAAS兴奋，应用β受体阻滞剂可拮抗肾素介导的心肌重构，减缓心衰的进程，亦可改善过快心率下对血流动力学的不利影响。 ACEI及ARB不但能逆转血管紧张素所致的心肌重塑，改善心衰预后，还可通过扩张血压，降低压力负荷，改善心脏泵血。 心衰需要大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血，因此可使用短效利尿剂。CCB可扩张血管、降低容量负荷，改善心衰症状。 03 高血压伴左心室肥厚 选药：首选ARB或CCB。 理由：ARB不但能通过拮抗血管紧张素II的活性，扩张血管，降低心脏压力负荷，减缓左心室肥厚的进程，还能逆转血管紧张素介导的心肌重构作用，改善左心室肥厚状况，故作为首选。 CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转由AT1所介导的心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。 另外，药店人还应建议顾客限制食盐摄入，减轻体重。 04 高血压伴哮喘、支气管炎、肺气肿 选药：可选钙离子拮抗剂（CCB），不宜用β或α受体阻滞剂。 理由：CCB对支气管无收缩作用，且具有一定程度的扩张作用，故对伴有哮喘和阻塞性肺疾病的患者更为适合。 支气管平滑肌上存在β受体，β受体阻滞剂可使支气管平滑肌收缩而增加呼吸道阻力，可加重或诱发哮喘的急性发作。 因此，支气管哮喘或慢性肺疾病患者禁用。 05 高血压合并糖尿病 高血压会引起糖尿病，继而引起足溃疡，以及心血管、肾脏、神经、视网膜多处病变，最终以肾衰竭死亡。 糖尿病、高血压两者联手，会形成一种恶性循环，糖尿病人患上了高血压后症状不明显，往往疏忽大意。 选药：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。 理由：ACEI对高血压合并早期糖尿病患者的肾脏有保护作用，可改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。 ARB改善高血压患者胰岛素抵抗、促进尿酸的排泄，从而显著降低心脏和脑卒中血管事件发生的危险。 保护肾脏而延缓慢性肾功能不全的过程，尤其适用于伴糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿的高血压患者。 06 高血压伴痛风高尿酸血症 选药：首选药物为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），不用利尿剂。 理由：降压的同时有保护肾功能的作用，ARB能促进尿酸盐的排泄，使血尿酸下降。 利尿剂，如氢氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，其它利尿剂呋塞米、托拉塞米、依他尼酸也有此作用。 07 高血压伴精神抑郁症 选药：可选钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），不宜用利血平、甲基多巴以及含利血平的复方制剂。 理由：利血平、甲基多巴可降低5-羟色胺、去甲基肾上腺素、甲基肾上腺素等神经递质浓度，长期应用会引起抑郁症状。 08 高血压合并高脂血症 选药：应先减轻体重，限热量，加强体育锻炼。可选钙离子拮抗剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。 理由：CCB不影响肾功能及脂质代谢；ACEI能调节血脂和清除氧化自由基，可使血浆胆固醇（CH）、三酰甘油（TG）降低，高密度脂蛋白（HLD-ch）升高或基本不变。 不宜应用大剂量利尿剂和β受体阻滞剂，β受体阻滞剂在大剂量长期用药时，可引起脂质代谢异常，表现为血甘油三酯、胆固醇升高等。 此外，对于老年人收缩压和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB。 09 高血压伴脑血管病 高血压最严重的并发症是脑中风，中风威胁着人类的健康和生活质量，高压每增加10mmHg，中风风险将提高53%，控制好高血压是预防中风的基本措施。 选药：首选钙离子拮抗剂（CCB），血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。 理由：CCB作用强而平稳，可保护脑、肝、肾功能，对抗血小板黏附、抗自由基，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。 ARB可减少脑卒中的发生率。针对脑卒中高血压治疗应以维持脑灌注压、预防脑卒中复发为目的，在充分评估患者的临床情况基础上，按个体化原则，谨慎地选择合理的药物。 急性缺血性脑卒中不宜降压太低；出血性脑卒中应紧急降压；脑梗死溶栓时慎用静脉降压药；病情稳定时选用钙离子拮抗剂。 10 高血压合并肾脏病变 高血压肾病是高血压病的严重并发症之一，随着高血压病的进展，肾脏损害几乎不可避免。 高血压导致肾小球小动脉硬化，造成肾脏排泄功能障碍，水、盐代谢和酸碱度平衡发生紊乱，出现尿毒症。 选药：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。 理由：ACEI类药物是把“双刃剑”，兼具保护肾功能和引起急性肾衰竭和高血钾症的情况，但只要肾脏血流灌注充分，ACEI可以减缓慢性肾病和肾脏损伤的发展。 ACEI对于双侧肾动脉狭窄或者单侧肾动脉严重狭窄的患者禁用，它可以造成外周血管扩张，从而起到降低外周阻力的作用，可能导致肾血流灌注不足，造成肾功能损伤。 联合用药 01 用药原则 避免同类降压药的联合，一般不主张ACEI和ARB的联合使用，优先推荐以下6种联合方案： ❶、二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI； ❷、二氢吡啶类钙拮抗剂+ARB； ❸、ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂； ❹、ARB+小剂量噻嗪类利尿剂； ❺、二氢吡啶类钙拮抗剂+小剂量噻嗪类利尿剂； ❻、二氢吡啶类钙拮抗剂+小剂量β受体阻滞剂。 02 具体方案 1）高血压合并心力衰竭 联合用药：吲达帕胺片（寿比山）+马来酸依那普利 效用分析：依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂，降压机制为减慢有扩血管作用的缓激肽的降解，促进前列腺素的释放。 吲达帕胺为利尿剂，通过排钠降低血管平滑肌对血管收缩剂的反应，诱导动脉壁产生扩血管物质。 与依那普利联用可减弱其高血钾和血管神经性水肿的副作用，并且能增强降压效果。 适宜人群：高血压合并心力衰竭的患者。 注意事项：吲达帕胺为磺胺类抗高血压药物，对磺胺类过敏者禁用。利尿剂禁用于痛风患者，高脂血症者宜慎用。 2）高血压合并肾衰竭 选药原则：优先选择长效降压药物，对有肾功能损害的高血压患者而言，保护肾功能首要任务就是控制血压。 选用降压、保肾药物高效平稳降低血压至正常水平，是保护肾脏、延缓肾功能恶化的重要措施。 选用药物： 高血压伴有轻度肾损害时，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及利尿剂。 高血压伴有中度肾损害时，应用血管紧张素转换酶抑制剂和钙通道阻滞剂。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是目前高血压肾病降压首选用药。 ACEI：代表药物卡托普利、依那普利、雷米普利。可降低血压，并具有保护靶器官的功能。 ARB：代表药物氯沙坦、缬沙坦。有降压、保护心功能、抗心力衰竭、保护肾功能和延缓肾脏损害，逆转左心室肥厚的功能。 3）高血压合并冠心病 联合用药：倍他乐克+马来酸依那普利 效用分析：倍他乐克通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量起到降压作用，依那普利有助于改善心肌的重构，降低心力衰竭的发生。 适宜人群：高血压合并心肌梗塞的患者。 4）高血压合并糖尿病 联合用药：马来酸依那普利+拜新同（硝苯地平控释片） 效用分析：依那普利能减轻糖尿病引起的蛋白尿症状，具有保护肾脏的作用。 适宜人群：高血压合并糖尿病的患者。 5）高血压合并缺血性脑中风 联合用药：阿司匹林+理洫王（血塞通软胶囊） 效用分析：阿司匹林具有对血小板聚集的抑制作用，广泛用于心脑血管疾病的防治。 理洫王与阿司匹林联合用药可降低阿司匹林用量、副作用及阿司匹林抵抗，实现协同增效，对于预防中风，保护心脑血管健康有重要作用。 |
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