【每日晨读】脊柱旁肿瘤之争：它来自何方？

7.16晨读

戴任降于桑

病例资料

病史：患者、男、49岁。

病例提供 赵延毫 

群内讨论

曹志勇:
右肺尖后段类圆形病灶，边界清边，缘锐利，宽基底与胸膜相连，环形强化，内似见蛇纹血管征，考虑胸膜孤立性纤维瘤，右肺外底段病灶，考虑炎性可能大

崔刚:
左侧胸膜外病变，胸膜掀起，考虑神经鞘瘤。

赵:
左后纵隔神经鞘瘤，神经节节瘤待除外

红日东升:
左侧胸椎旁肿块，边缘清晰光整，冠状位见D字征，未见支气管进入，肺组织受压表现，定位肺外。轻度强化，密度稍不均匀，临近肋骨变细，未见肺动脉供血，考虑良性肿瘤，神经源性可能。右肺下叶病灶，轻度强化，血管显影，边缘平直、凹陷，考虑炎性病变。

平安是福:
肺外

左肺下叶脊柱旁病灶，可见胸膜尾征，均匀强化，临近椎间孔未见扩大，考虑孤立纤维瘤，鉴别诊断神经源性肿瘤，右肺下叶病灶边缘平直，明显均匀强化，边缘清楚，考虑机化性肺炎。

张帅:
患者中年男性，咳嗽 咳痰3月，痰为白色粘痰，左上肺病灶，边缘光滑，周围未见毛刺 分叶，肺组织受挤压，与胸膜关系密切，部分层面与胸膜脂肪间隙消失，有胸膜尾征，病灶定位于胸膜，病灶增强可见强化，边缘可见增强血管，内可见低密度区，考虑 孤立胸膜纤维瘤？神经鞘瘤？
右肺下叶外基底段病灶，病灶与胸膜有牵拉，病灶边缘光滑，平直 u型征，未见明显毛刺，增强病灶内可见增强血管影，边缘低密度，考虑病灶内存在痰栓。右下肺病灶考虑良性炎症性病灶，ABPA？

张立:
左侧胸椎旁肿块，边缘清晰光整，冠状位见D字征，未见支气管进入，肺组织受压表现，定位肺外。轻度强化，密度稍不均匀，，未见肺动脉供血，神经源性肿瘤，节细胞神经瘤可能。右肺下叶病灶，轻度强化，血管显影，边缘平直、凹陷，TB可能。

可芸:
定位：肺外病变，胸椎旁肿块，边缘清晰光整，可见胸膜尾征无支气管进入，肺组织受压。轻度强化，密度稍不均匀，未见肺动脉供血，考虑良性肿瘤，神经源性，孤立性纤维瘤？右肺下叶病灶，轻度强化，血管显影，边缘平直、凹陷，炎性病变。

王秀仙:
左侧后纵膈占位，位于胸膜下，胸膜被顶起，有胸膜尾征，密度均匀，轻度强化，内可见斑点钙化。周围肺组织结构推移。右肺下叶可见片状影，沿支气管走行，边缘平直收缩，强化明显，胸膜有牵拉。二元论，考虑1左侧后纵膈神经鞘瘤。鉴别SFT.2右肺下叶炎性肉芽肿。

心灵鸡汤:
先定位再定性，左侧胸椎旁沟见一团状软组织影，边清，密度均，推挤周围组织，增强轻度强化，考虑为良性肿瘤，来源于后纵隔神经源性的肿瘤，神经鞘瘤可能，鉴别孤立性纤维瘤，孤立性真菌类。左肺下叶外基底段斑片影，倾向机化性肺炎或慢性炎症可能。请老师指点

王江涛:
左侧脊柱旁软组织肿块，边界清楚，肺外胸膜来源，肺组织受压，增强有强化，考虑SFT大于鞘瘤；右肺下叶斑片影，明显强化，考虑炎性病灶。

李志国:
左侧椎旁团块，宽基底、胸膜掀起，定位肺外，增强轻度强化，有蛇纹血管征，考虑孤立性纤维瘤，鉴别神经源性肿瘤

等待戈多:
左侧脊柱旁软组织肿块，边界清楚，肺外胸膜来源，肺组织受压，增强有强化，考虑SFT 鉴别神经源性肿瘤；右肺下叶斑片影，明显强化，边缘平直 考虑炎性病灶。

三生石上:
左侧脊柱旁软组织肿块，边界清楚，考虑神经源性肿瘤

薏米:
左下近脊柱旁可见一结节状密度增高影，肺外，边界清，边缘规整，无分叶，无毛刺，无棘突，宽基底与胸膜相连，不均匀轻度强化，考虑为良性病变，神经源性可能性大，为神经鞘瘤，鉴别孤立性神经纤维瘤，神经节瘤，右肺片装密度增高影，考虑为炎症可能性大

崇军:
左侧胸椎旁肿块，边缘清晰光整，有胸膜尾征，冠状位为D字征，定位肺外。轻度强化，密度稍不均匀，似乎看到肋间动脉供血，未见肺动脉供血，考虑良性肿瘤，神经源性可能。右肺下叶病灶，轻度强化，血管显影，边缘平直、凹陷，层面太少，暂时考虑炎性病变。

食客:
左侧脊柱旁肿块，边界清楚，肺外来源 考虑神经源性；右肺下叶病灶，考虑炎性病灶。

长沟流月去无声:
中年男性，慢咳起病，左后纵隔可见一大占位，D字征，胸膜掀起，有胸膜尾征，附近肺组织受挤压，血管纹理纠集，瘤肺界面清晰，较均匀轻-中度强化，瘤肺表面可见线样不张之强化影，供血血管来源不易确定，冠状位似乎见一纵隔血管出入，综合考虑神经源性肿瘤：神经纤维瘤，神经鞘瘤？右下外斑片密度影，估计炎性，但本次手术应该未处理。

张秀兰:
定位：肺外来源没问题
表现，紧贴胸壁，胸膜尾征，点状钙化，密度均 匀，轻度强化
考虑：神经源性肿瘤，鞘瘤首选，节细胞瘤待排
鉴别：1单发胸膜间皮瘤，间皮瘤也有强化，程度比这个略甚，少见
2孤立性纤维瘤，血供丰富，小的瘤体也有比较明显的强化，瘤体越大滋养血管越丰富，强化越甚。

右叶下叶病变，顺支气管走形成不规则片样，考虑炎性

ZK金:
定位:左肺下叶后综合脊柱旁肺外肿块，胸膜尾征，D字征，瘤肺交界面清晰，肺组织受压。
影像表现:边界清晰，密度均匀，上下经线略横经。首先考虑神经源性肿瘤，神经节细胞瘤首选，鞘瘤和孤立性纤维瘤鉴别诊断。
右肺下叶考虑炎症。

Yiren  Sishui(厶水伊人):
肺外肿瘤，考虑神经源性肿瘤，鞘瘤首选，SFT待鉴别

等待戈多:
那就神经节细胞瘤吧  鞘瘤强化要明显些 容易坏死囊变

小溪流:
肺外病变，胸椎旁肿块，边缘光整，其内可见点状高密度影，可见胸膜尾征，轻度均匀强化，考虑良性肿瘤，神经源性

THINKER:
CT:右肺条片影，左脊柱旁类圆形占位，内轻强化，边缘强化，无分叶毛刺。
诊断:左神经鞘瘤
右慢性炎症

Shelia??:
左下胸腔脊柱旁类圆形软组织肿块影，呈D字证，可见胸膜掀起，邻近肺组织受压呈弧形致密影改变，增强后似轻度均匀强化，邻近骨质未见明显异常，考虑良性病变，孤立性纤维瘤？鉴别神经源性肿瘤
另外右肺小叶不规则病灶，边缘平直收缩为主，局部可见弓形凹陷，密度均匀，增强后轻中度均匀强化，周围肺野尚清晰，考虑炎性肉芽肿病变，OP？但是感觉周围太光整，还是就是慢性炎症？

田园晚风:
左胸后部近胸椎占位，密度均匀，边缘光滑，呈d字征，外侧可见压缩肺组织，右肺见条状致密影，与支气管走行一致，考虑左侧神经源性肿瘤，右肺abpa？

张小兵:
老年男性，慢性病程，咳嗽咳痰3月，左下肺脊椎旁沟区见宽基底类圆形软组织肿块，无分叶，瘤肺境界光整，其内见点状钙化，周边肺组织挤压，胸膜尾征，延迟强化，提示内含纤维成分，考虑神经源性肿瘤，SFT可能。右下肺病灶收缩力强，内见扩张支气管，提示慢性炎症，考虑机化。

初学者:

初学者:
1.胸膜掀起 ，前面是压缩肺组织 2.支气管不通入，考虑肺外。

脂肪间隙不明显，考虑非胸膜起源

4.供血血管看不清，但是似乎有AB区

支持大家，后纵隔，考虑神经源性肿瘤，尤其是神经鞘瘤

另外右肺病变，平直收缩，应该与左边病变二元，目前感觉炎症，强化均匀

征象分析

南边:
目前：定位肺外都一致

就是起源于胸膜？胸膜外的问题？

SFT？神经源性？有个问题就是病灶哪里供血啊?

大雄:
定位胸膜还是胸膜外啊？潘老师@南边

管洪林:
大方向肯定肺外，进一步就是胸膜和胸膜外的鉴别

初学者:

这个看不清有没有走进去

是这样，如果是胸膜来源的SFT，在脊柱和病灶之间应该会有脂肪层，但是这个脂肪层没有，所以不太考虑SFT，支持神经鞘瘤。而且供血看不清，似乎是这个。

大雄:
供血血管看不清

清晨的雾:
来源于胸膜外，后纵膈肿瘤，神经源性可能性大，目前节瘤和鞘瘤鉴别。从强化和囊变的特点来说鞘瘤可能。

淘时光:
血供似乎是纵隔内血管

南边:
一般神经鞘瘤与SFT该如何鉴别？

张延军:
一个起源脏层胸膜，一个起源胸膜下

冥冥之中:
强化，形态，胸膜关系

大雄:
sft不可以来源于壁层胸膜吗@张延军 河北省故城县医院影像

南边:

南边:
可以

椎间孔很有价值吧

如果椎间孔增大，应该考虑神经源性的

大雄:
那壁层胸膜来源的可以往胸膜外生长吗？

张延军:
肺内也可有SFT?

大雄:
所以还是得看潘老师说的椎间孔

南边:
神经鞘瘤按理无处不在，但是脏层胸膜的罕见

南边:
所以如果肺动脉供血的当然就会倾向于SFT

南边:
有

南边:

大雄:
叶间胸膜也可以

淘时光:

南边:

南边:

南边:

感谢:
@王军辉-蓟州区医院 影像?
我看应该是包膜

期:
有胸膜尾征

南边:
因为这个区域里有胸膜

南边:
有病灶的包膜和压缩的肺组织

丽:

丽:
这是什么血管？

M-Imaging :

南边:
这个肯定是纵膈的血管，但是支气管动脉也可以从这里发出，但是没有连续的图，不知道跟病灶什么关系。

M-Imaging :
有完整的壁

丽:
有包膜

M-Imaging :

M-Imaging :
包膜有强化

嗜酸性粒细胞:
是包膜还是血管哦

良孑:

南边:
这么大肿块

胸膜尾征是否有很大价值？

如果大肿块的时候，这个胸膜尾征的价值有多大？

南边:

刺激增厚？还是被掀起？

嗜酸性粒细胞:
胸膜尾征只能提示与胸膜关系密切，有没有侵犯不一定，可能是单纯的反应性增生，也可能是浸润。

阚:
内侧有脂肪是不是说明是掀起？

南边:
我是想如果这么小小的空间，这么大的肿瘤

按理都会推移附近的空间足够大

不要说根据椎间孔的位置，就是附近的脂肪推移都可以判断其方向

南边:

问题是大病灶，而且椎间孔没累及

我们该如何判断其来源于胸膜还是纵隔

南边:

肿瘤的边界明确

南边:

南边:
如这里应该是肿瘤外的

胸水——自然也推断是脏层胸膜或肺内来源

图不够多细节观察不连续

我们其实判断定位：胸膜的变化？推移、增厚，合并胸水更好，看起与胸水的位置关系利于判断

病灶的主题区域、前方没有，就更支持胸膜外或壁层胸膜的，将水外推

其次血供很重要：脏层胸膜：肺动脉、支气管动脉供血

丽:
胸水在胸腔内，如果是脏层胸膜病变，胸水不是应该在下方

阚:

徐超:
胸水在胸膜腔，图像太厚了首先肺外确定的，近脊柱如果是强化的壁层胸膜，与肿块间隙还有疑微积液，冠状位有一层胸膜外脂肪间隙存在清楚，都提示胸膜来源，主要是确定下内侧结构是否是壁层胸膜，如果是迎刃而解，如果胸膜外，无论哪一层壁层胸膜都是向肺的地方彭隆的。我也支持脏层可能大

平安是福:
平扫31Hu，动脉期33–42Hu，静脉期，39–54Hu。

南边:

sun:
神经鞘瘤

初学者:
但是这个外侧的是胸水吗

如果外面是胸水，那应该是sft

可是如果是神经鞘瘤，这个就是脂肪。

胸水太少不好定位

结果

术后病理后纵隔神经鞘瘤

王秀仙:
肋间动脉？

M-Imaging :

徐超:
多是肋间动脉

杨泽锋:
@南边?病灶内的点状钙化对两者的鉴别有价值吗？

M-Imaging :
冠状位，还是靠近纵隔来源的

德芙～云味:
只能考虑到肺外纵隔来源，病灶可见胸膜尾征，具体是孤立纤维瘤，神经鞘瘤就分不清了

南边:
我觉得纵膈来源的

                  病例小结

1.左上胸内脊柱旁半圆形肿块，质地坚实，密度比较均匀。

2.病灶周边见胸膜掀起，应当考虑胸壁或是纵隔来源，肺内病变不会如此。

3.降主动脉这一相对固定结构向前方推移，提示病灶相对坚实且有牢固附着点，不支持来自柔软的肺组织。

就如同在腹部，能将肾脏推移的包块，应该来自腹膜后。

4.可疑肋间动脉病供血，提示肿块来自后纵隔的可能性。

5.相邻椎间孔未见扩大，也未见块影延入椎管，易起自于神经根的鞘瘤似乎找不到相关支持点。

6.未提供矢状位骨窗图像，如在肋骨内下缘观察到压迹有助于肋间神经的鞘瘤的判断，这是因为二者之间密切的毗邻关系。

7.静脉期轻度强化，注意不是环形强化，亦未显示明确的“AB区”，神经鞘瘤与副节瘤亦未找到支持点。

综上，病灶定位胸壁或后纵隔，就发病率而言，神经源性可能性较大。

尚应临床侦查患者有无脑内及皮肤病变。

end

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编辑：任正纲

审核：冯连彩  徐   晓