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【基本案情】 患者张某主因“双手指多发关节畸形、活动受限10余年”于20l0年6月25日就诊于某医院（以下或称被告）。初步诊断为：多关节挛缩症（双手，先天性）。于2010年6月30日在臂丛麻醉下行“右手挛缩松解、Z字成形术。”2010年7月8日患者出院，共住院13天。出院诊断：多关节挛缩症（双手，先天性）。原告诉称其出院后按医嘱每日做康复训练，右手不但不见好转，反而不如手术前了，认为被告医院对此有不可推卸的责任，故将被告诉至法院。 【审理过程】 立案前，法院经原被告同意，委托某医学会就被告对患者的诊疗行为进行医疗技术鉴定： 1、患者双手多发关节挛缩畸形诊断明确，具有手术指征，医院为患者所选择的手术方式及术后康复原则合理。2、患者右手手术后功能状况与原有疾病相关，挛缩畸形复发率高。3、医院在患者术前、术后缺乏影像学检查，病历中对术前手功能状态评定及术中松解情况的描述过于简单，上述医疗行为与患者右手手术后功能状况无关。鉴定结论为：依据《医疗事故处理条例》第二条的规定，经专家组合议，认为原告病例不构成医疗事故。 上述鉴定结束后，原告提出异议，申请进行司法过错鉴定，法院委托某鉴定机构进行鉴定： 关于先天性多发性关节挛缩症的分析： 《临床诊疗指南》手外科学分册第124—125页记载：先天性多关节挛缩症是一种少见的畸形，在手上表现的特点是出生后即出现手部多数关节挛缩畸形，是由于肌肉、皮肤等软组织挛缩所致，关节即使有病变也是继发的。［临床表现］（1）多个手指关节屈曲挛缩畸形，即虎口狭窄，拇指向手掌内收，腕关节屈曲或伸直位固定，各关节主、被动活动均受限。（2）关节类似于纤维强直，屈侧皮肤短缩，正常皮肤纹理消失且紧缩发亮，肌肉发育不良。（3）挛缩的关节附近，有时是与皮肤相连太紧，因局部皮下脂肪组织发育不良造成皮肤凹陷。（4）轻者可仅为一、两个手指，重者可累及腕、肘、肩和整个下肢关节。［诊疗原则］矫正畸形的方法有①拇内收畸形行拇内收肌腱切断术，必要时可增加虎口开大术；②屈腕畸形…③前臂旋前畸形行…④屈指畸形行指深、浅屈肌腱交叉延长术，必要时可行游离植皮术或皮瓣移植术松解皮肤挛缩。 《临床技术操作规范》手外科分册第286-287页记载：第l5章第四节多关节挛缩症矫正术（操作方法及程序）1…2…3手术操作（以手指屈曲症为例）（1）在第一指蹼、示指、中指、环指和小指挛缩的皮肤屈侧分别做横切口或“Z”形切口（2）松解中指、环指和小指屈侧挛缩的皮肤。（3）如有关节囊挛缩，则在屈指肌腱深层松解近侧指间关节掌侧挛缩的关节囊，使手指伸直，用克氏针将近侧指间关节临时固定于伸直位。中指、环指和小指掌侧的皮肤缺损区，用中厚或全层皮肤移植覆盖。在第一指蹼开大术后，示指可被动伸直。（4）止血并缝合手术切口，患肢用石膏托或其他方法制动。［注意事项］1．松解皮肤时，肌腱易于裸露，有可能出现植皮坏死。2．松解掌侧挛缩的关节囊之后，宜将手指固定于伸直位。 《手外科学》第722—723页记载：先天性多发关节挛缩症是指许多关节僵硬于不同位置的一种畸形。又称先天性多发关节强直，或先天性肌发育不全。……（二）手术方法1．Z字成形，关节囊松解，游离植皮术。在第一指蹼，示指屈侧挛缩的皮肤分别做Z字成后缝合切口。术后第一指蹼开大，示指可被动伸直。在中、环、小指屈侧做Λ形切口。松解挛缩的皮肤。在屈指肌腱深侧进入，松解近侧指间关节掌侧挛缩的关节囊，使手指伸直，用细克氏针将近节指间关节固定在伸直位。中环、小指皮肤缺损区，用厚断层皮肤移植，加压打包固定。2.操作注意事项：（1）松解挛缩皮肤时，尽可能不要裸露出肌腱以免不能接受游离植皮。（2）松解挛缩的屈侧关节囊后，须用细克氏针固定关节于伸直位，以减少术后关节束及游离植皮区复发挛缩。（三）术后处理，石膏托制动两周，克氏针固定3周后拔除，配合手部牵引支具及理疗、体疗行功能锻炼。 审阅病历材料，结合被鉴定人的病情并手术记录内容和术后病程记录内容，医方存在：①手术操作方式存在不妥；②关节束松解后使手指伸直，未采取细克氏针固定近节指间关节于伸直位；③术后未给予石膏托外固定制动；④指导患儿功能锻炼的方法不足。 综上情况，院方未尽到高度谨慎的注意义务，手术操作存在不当，术后处理治疗措施不力导致患者右手挛缩松解术失败。医疗行为存在过错，参与度为D级。 【法院认为】 法院认为，医务人员在诊疗活动中未充分尽到诊疗义务、告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案经当事人申请，法院委托进行了医疗事故鉴定以及医疗过错司法鉴定。医疗事故鉴定未认定被告的医疗行为构成医疗事故，其中医疗行为中的过错亦认定与原告的损害结果无因果关系。但此后进行的医疗过错司法鉴定则认为被告存在的手术操作方面以及术后指导功能锻炼方面的不足，与原告的损害存在一定的因果关系。相比医疗事故鉴定，司法鉴定明确依据了临床诊疗指南以及规范，更应被法院予以采信。故法院参考司法鉴定人的鉴定意见，认定被告在本案中存在医疗过错，应当按照60%的比例赔偿原告因医疗过错造成的合理共计164396.56元。 |
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