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作者：国浩律师（天津）事务所 张永泉 林某自述在20-30年前查出乙肝阳性，后每年随访，因体检查出肝右后叶占位，在2010年8月26日到中山医院门诊检查MRI（核磁共振），检查显示肝右叶仅肾窝薄膜有一直径约1厘米异常信号影等改变，8月31日中山医院再次为患者检查彩超，发现肝右后叶可疑占位、肝硬化，于是医院将患者收入肝肿瘤外科。9月2日患者签署手术知情同意书，院方告知了手术风险等事项，9月3日进行全身连续硬膜外麻醉下复杂肝癌切除术，术后病理显示肝细胞肝癌。9月6日患者称腹痛，用药未缓解，病情开始恶化。9月8日转重症病房，表现急性肝功能衰竭、多器官功能不全，经多科会诊，患者合并肝性脑病、肾功能不全、肝肾综合征、急性肾衰、电解质紊乱，当即进行了Mars（人工肝）血液净化，但患者仍昏迷并持续恶化。最终患者在9月12日去世，死亡原因推定急性重症爆发性肝炎、乙型肝炎、肝硬化、原发性肝癌、颅内出血、肾功能衰竭。 司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对电子病历的形成时间及修改情况进行电子数据技术鉴定，显示2010年8月31日到9月13日间病史记录共47条，其中3条已删除，修改时间与创建时间不在同一天的21条，文档修订历史中显示22条；患者使用外购白蛋白知情同意书签字并非死者家属本人书写。 法大法庭科学技术研究所根据上述修改情况制定鉴定原则为：就电子病历的违规改动，以其修改前的内容作为鉴定依据；就手写病历的修改，如与其它病历记录相矛盾，则以不利于中山医院的记录作为鉴定依据。但鉴定听证会上死者家属明确表示不同意将住院病史和其他证据材料作为司法鉴定依据，鉴定所进行了退卷处理，庭审中死者家属也一再表示不同意采纳病历材料为鉴定依据，故未再委托鉴定。 死者家属认为中山医院违反病历管理规定，伪造家属签名，隐匿病史证据，应当推定中山医院承担医疗损害责任。据此索赔各项损失合计1207772.45元（120余万元）。 中山医院则认为，患者死亡原因是综合因素，30年的乙肝病史在长期服药的情况下存在病毒变异耐药的情况，术后爆发性肝炎是最主要因素；对于病历的问题，医院认为所有修改均有身份识别和保存修改痕迹，不属于篡改行为，因三级综合医院复评审的要求，医院根据病史书写要求完善了不规范缩写和描述，与患者诊治过程和转归没有任何因果关系；手术方案已经与患者和家属进行充分沟通，告知了术后可能发生肝功能不全甚至死亡的风险，不应承担责任。 上海市徐汇区人民法院经审理认为，在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在诊疗过错、其诊疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度，具有很强的专业性，法院一般无法直接对此作出正确判断，故需要依照法定程序由具有医学专业知识及临床实践经验的医疗专家进行医疗损害鉴定，以进行鉴别和判断，作为法院认定相关事实的主要证据。本案中虽然中山医院又违反病历书写规定改动病史的行为，但目的并非为逃避医疗损害责任，其行为不足以认定属篡改、隐匿病史以逃避医疗损害责任，“亦不足以使合议庭内心确信中山医院的诊疗行为存在过错并造成了涉案患者的死亡”。但医院存在相应过错，造成死者家属发生了合理支出损失，应当赔偿交通费、住宿费、律师费等。 为此本案需通过医疗损害鉴定就病史的改动是否可能涉及具体诊疗过错及因果关系认定进行专业评判，同时涉及中山医院对患者的诊断是否正确，是否存在手术指征，手术及麻醉方式是否得当，药物应用是否合理，在患者术后发生病情变化时中山医院是否存在误判，其诊疗及抢救是否符合诊疗规范等具体诊疗行为，亦需要通过医疗损害鉴定予以整体评判，并通过对鉴定意见的质证，由法院作出最终认定。但因死者家属坚持不配合进行医疗损害鉴定，使法院无法明确相应的医疗损害责任，作为举证责任方应当承担相应的不利后果。 据此判决中山医院赔偿死者家属交通费等8000元，补偿金30000元，案件受理费15669.95元由死者家属负担14919.95元，司法鉴定费12000元由中山医院负担。 二审中，中山医院表示愿意再补偿家属20000元，上海市第一中级人民法院判决驳回死者家属上诉，维持原判，二审案件受理费15669.95元由死者家属负担。 除合理支出受补偿外，家属支出30589.9元，获赔50000元，如果不是二审中医院多支付的20000元补偿，原告将入不敷出。 病历材料作为医疗损害纠纷的重要证据，保障其真实性合法性至关重要，中山医院在这点就做的很好，所有对病历的修改均可以查看到原始文字，从鉴定结果看所有修改条目仅围绕专业名词写法，医生称谓，调整词序等进行，未发现足以称为篡改的行为。 反观死者家属因固执于修改病历这一事实，据不进行鉴定，又没有进行尸检，鉴定总要有依据，这种行为置自己举证责任于不顾，最后承担败诉风险无可厚非，并支付了3万余元的诉讼费。 发生医疗损害纠纷后，患者一方应及时封存病历材料，如果患者死亡尽可能在有效时间内进行尸检以明确死因和责任，如果无法举证必然败诉，上述案例中死者家属没有聘请律师，如果有律师协助肯定要说服家属配合进行鉴定，虽然院方没有“篡改”记录，但无论因何原因违反病历书写规定进行“修改”一定会承担部分责任，诉讼效果要比现在好的多。 关注法律，提升自我 |
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