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转载请注明来源微信公众号：医法汇 提到病历就不得不说其在医疗纠纷中的重要作用。北京大学医学院王岳教授认为，在司法实践中，能够证明医生治疗经过的最重要证据便是病历。根据证据规则中的距离原则和留证原则，谁离证据越近，谁就要对事实承担举证责任;谁越具有留取证据的便利，谁就要对事实承担举证责任。在医患法律关系中，毫无疑问医方在举证上责任要大于患者。 【基本案情】 患者李ＸＸ，男，21岁，系某职业学院在校学生。患者于晚23时许在校内晕倒后被救护车送至区医院门诊急救，门诊以“晕厥原因待查”于凌晨00：19分将患者转入院内一科住院治疗。住院病历中初步诊断结果为：“1、感染性休克、晕厥发作；2、流行性出血热？3、面部皮肤擦伤；4、急性肾功能不全”。下午14时许，患者被转院至市中心医院治疗，当晚22时30分患者死亡。病历中记载死亡原因为：1、感染性休克，心源性休克；2、急性呼吸窘迫综合征（重度）。死亡诊断为：1、心肺复苏术后；2、心肌炎（急性重症型）；3、重症肺炎、呼吸衰竭（II型）；4、感染性休克、心源性休克；5、急性呼吸窘迫综合征（重度）；6、多脏器功能衰竭（循环、呼吸、脑、血液、肾脏）。 患方认为两家医院应对患者死亡的结果承担医疗损害赔偿责任，为此诉至法院要求赔偿90余万元。 【病历真伪之争】 一、首次鉴定 1、患方申请对区医院所提供病历的真实性和原始性进行司法鉴定（文字鉴定）（通过对电脑硬盘内的原始记录对比进行认定） 区医院述称，该院更换了服务器，系统由WIN2000升级至WIN2008，在服务器更换前备份了数据库数据，更换时对硬盘进行了格式化和系统安装。鉴定人员提取了区医院的数据库压缩备份文件，并在回到鉴定所后将提取的备份数据库解压缩后分别还原到对应数据库中。在2个数据库中检索ID号为0073232-1的数据，与纸质病历及现场查看导出保存的数据对比检验，发现数据基本一致；查看数据库日志记录，未找到备份数据还原时间之前的日志记录（记录数据修改情况）数据。由于没有相应时间的数据库日志记录，因此不能判断争议病历、报告单、医嘱单等的真实性和原始性。 故鉴定机构对本案做退案处理。 2、患方申请对市中心医院、区医院的医疗行为是否存在过错，该过错与死亡结果之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定 司法鉴定中心作出不予受理说明书，称对于申请人的申请，限于其技术力量难于作出判断，故不予受理。 二、二次鉴定 （一）纸质病历鉴定 在重审过程中，患方书面申请对区医院涉案纸质病历的真实性、原始性进行相关鉴定。在鉴定过程中，区医院认可部分鉴定申请内容存在涂改情况，但主张系正常修改，非篡改。患方申请对尚存争议的部分进行鉴定。 司法鉴定中心鉴定意见为： 1、未发现《区人民医院住院病人入院评估表》上“住院号”处的“XXXX-1”字迹是后期整体或部分添加形成的现象； 2、《区人民医院住院病人入院评估表》上“压疮评估表”栏内“极差”字迹处的“√”符号及“14+1=15”中的“+1=15”字迹与该栏内其他填写字迹和符号不是一次书写形成，系添加形成，但无法判断添加的具体时间； 3、无法判断《区人民医院住院病人入院评估表》上“跌倒/坠床危险因素评估表”栏“药物”行中的“升压药”字迹及“√”符号与该栏内的其余2个“√”符号是否一次书写形成，“升压药”字迹与该表上的其余填写字迹不是一次书写形成，系添加形成（“压疮评估表”栏内“极差”字迹处的“√”符号及“14+1=15”中的“+1=15字迹，“评分”处的“3”字和“主诉”栏中的“，一次性……”字迹除外），但无法判断具体添加时间； 4、未发现《区人民医院住院病人入院评估表》上“其他记录”栏内有被消除的字迹； 5、《市院前急救病历》上的“706代血浆500mlivdmpst”字样与上一行手写字迹不是一次书写形成。 对于该鉴定报告，患方与区医院、市中心医院均表示无异议。 患方主张第一、四项鉴定结论仅是未发现有修改和添加的现象，并不能证明病历是合法的，也不能证明检材上的记录一栏没有消除的痕迹。根据第二、三、五项鉴定意见以及区医院之前认可的添加修改行为，可以证明区医院所提供的纸质病历多次添加，系伪造病历；市中心医院表示与之无关；区医院表示鉴定所得结论是正常填写、添加行为，不能证明患方的主张。 （二）电子病历鉴定 患方申请对区医院电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定病历的真实性、原始性。 鉴定机构对送检的三块硬盘（序列号为“AAA9P6C00E7N”的Fujitsu硬盘一块，以下称：检材1；序列号为“D20AWWQK”的Maxtor硬盘一块，以下称：检材2；序列号为“S5108D0J”的Seagate硬盘一块，以下称：检材3）中患者病程记录、医嘱记录、血液化验单数据的形成时间和修改情况进行鉴定。 司法鉴定中心鉴定意见为： 1、在检材1的数据库中的“LD-CASRCOURSE”表中查询到4条关于住院号“0073232-1”的病程数据记录，其中包含1条首次病程记录（2014-5-701：28：09）、3条上级医师查房记录（2014-5-704：41：16、08：30：22、10：04：15）。在数据库中的“LD-CASECOURSEXG”中找到13条针对上述4条病程记录的修改记录，针对“首次病程记录”有10条修改记录（修改时间在2014-5-709：24：53至当日11：54：20），针对3条“上级医师查房记录”各有一条修改记录（前2条时间分别为5月7日当日11：57：53、12：04：11；第3条修改时间为2014-6-2210：31：50）； 2、在数据库中的“LD-PATIENTCASE”表中根据住院号“0073232-1”查询，找到3条病程记录数据（入院记录、24小时内入出院记录、病案首页）。在数据库中的“LD-PATIENTCSAEXG”表中，找到12条针对上述3条数据的修改记录，针对“入院记录”的修改记录有8条（时间为2014-05-0704：25：32至11：54：32）、针对“24小时入出院记录”修改记录有2条（时间2014-05-0810：50：15和10：50：40）、针对病案首页的修改记录有2条（时间为2014-05-0810：56：52和16：48：51）； 3、在数据库中的“LD-DOCADVMASTER-OLD”表中根据“0073232-1”查询，找到147条医嘱记录数据，其中未打印（ISPRINT为0）的医嘱记录为89条； 4、进一步检验发现，上述所列数据表中，未找到住院号(就诊号)为XXX2、XXX-1、XXXX3089的记录； 5、在检材3第2分区“新建文件夹”中找到名为“lis200220141226”的数据库备份文件，在仿真环境下恢复该备份至SQLServer2000数据库，对数据进行检验。在数据库中的“lis-reqmain”表中根据住院号“0073232-1”查询到8条化验单请求数据。在数据库中的“lis-reqlog”找到7条化验单确认数据；在数据库中的“lis-pat”根据住院号“0073232-1”找到6条化验单数据。在数据库中的“lis-result”找到与上述6条记录相关的103条明细数据；在数据库中的“lis-reqresult”表中根据住院号“0073232-1”查询到100条化验单明细数据。在数据库“lis-modifylog”表中找到与上述6条化验单数据相关的16条修改记录数据，其中标本号为“25”的化验单相关记录有3条、标本号为“1006”的化验单相关记录有5条、标本号为“11”的化验单相关记录有3条、标本号为“24”的化验单相关记录有3条、标本号为“4”和“30”的化验单相关记录各有1条，上述记录的changedt均显示最后一次为“2014-10-15”；在数据库中的“lis-reqoperlog”表中找到与上述6条化验单数据相关的相应16条操作记录数据； 6、进一步检验发现，上述所列数据表中未找到住院号（就诊号）为“73232”、“73232-1”、“06003089”的记录。 对于该鉴定意见书，患方表示没有异议。其主张： 1、仅仅从鉴定意见书内容可以看出区医院住院病历存在严重的伪造现象。 其中“首次病程记录”共修改了10次，其中8次修改均是在上级查房记录之后所为，2次修改均是在10：02分医嘱转院之后所为。根据《病历书写基本规范》规定，首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。区医院存在多次修改、超过法律规定的书写时间仍存在修改的行为； 3条“上级医生查房记录”均是在患者出院后修改，其中最晚的一次是在病人出院后第45天修改，这是区医院严重伪造病历的铁证，查房记录是查房后立即进行的记录，患者家属曾于5月6日复印客观病历，区医院还在伪造查房记录，性质恶劣； “入院记录”共修改了8次，末次修改是在患者出院后2小时。 “24小时出入院记录”修改了2次，最后一次是在5月8日的10：50，患者已出院超过24小时。《病历书写基本规范》规定：出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，区医院的伪造时间也超过了最大的法定生成时间； “病历首页”修改了2次，最晚一次是5月8日16：48分，是患者出院后的24小时以后； 鉴定意见书还可以看出，区医院打印的医嘱不全面、有遗漏，打印部分与未打印部分并不完全一致，说明了医嘱有两套，进一步说明了打印的医嘱不具有唯一性，无法保证真实； 病历存在化验单多次修改的情况，且每一份修改的化验单，都有不同的人进行了修改。比如：标号为“1006”的化验单修改了5次，先后有三人进行了修改，修改时间为5月7日的00：46：22、00：46：48、09：13：12、11：13：21以及10月15日的14：36：40。结合纸质病历可以看出，该化验单的打印报告时间为2014年5月7日00：46，其中第3、4次是在9、11小时后，明显不符合常理，区医院提供的纸质报告单是其修改5次后的结果，无法知道原始内容。因此区医院修改病历证据确凿； 鉴定报告书显示，从硬盘中没有查到住院号为“73232”的记录，但是区医院提供的纸质病历中有住院号为“73232”的病历资料，这证明住院号为“73232”的病历资料系伪造。 2、鉴定书同时说明了区医院无法提供或拒绝提供化验单系列病历资料的原始硬盘，应当直接推定病历存在伪造。 虽然通过鉴定意见书记载的内容足以证明存在明显的伪造，但是患方需要特别指出的是，该鉴定意见书依据的鉴定材料存在严重的缺陷。据鉴定意见书记载，检材1、2为原始硬盘，检材3为备份硬盘，区医院提供的备份硬盘属于证据的复印件，从中无法得知数据原始形成时间，无法保证原始数据的原始性，但是鉴定书却从备份硬盘中找出化验单进行分析，丧失了科学性和原始性。 从检材1、2可以看出，其原始硬盘中根本没有备份硬盘的数据，也就是说化验单系列病历在原始硬盘中根本找不出来，只能从区医院提供的检材3中找到，这充分说明了区医院无法提供化验单系列数据的原始硬盘，结合原一审鉴定，充分说明区医院无法提供或拒绝提供化验单系列病历资料的原始硬盘，就应当直接推定病历存在伪造。 市中心医院对该鉴定报告没有异议，患方的上述质证意见均是针对区医院，与市中心医院无关。 区医院对该鉴定意见书没有异议，主张能够证明区医院电子病历的真实性和原始性。 1、LD-CASECOURSE表为病程记录主表，记录了病程记录中的类型，书写时间为实际书写病程的时间，记录时间为当时病程需要的时间，这两个时间不一致是因为当时忙于抢救病人、观察病情，后补录的病程，这完全符合病历的有关书写规范。 《医疗事故处理条例》第八条规定因抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补录，并加以注明。在数据库LD-CASECOURSEXG表为病程记录修改表，找到13条相应修改记录，这包括病程记录的新建和记录。是医生在记录过程中点击一下保存按钮，就导致出现了一条修改病人病历的记录，从点击时间的连续性上可以看出，并非被告刻意修改病历。 2014年6月22日，主管医师打开病程记录进行查看，没有任何修改，习惯性的点击了保存按钮，故出现一条修改病人病历的记录。但该病程记录的内容和原纸质病历的内容完全一致，同时也从侧面印证了电脑数据的真实性； 2、LD-PATIENTCASE为病人病历主表，记录了病程记录外的病人病历类型，录入时间为实际书写病历的时间，记录时间为当时病历需要的时间，这两个时间不一致是因为当时抢救病人，事后补录的内容。LD-PATINETCASXG表为病人病历修改表，找到了12条针对上述病历主表的修改记录，也是医生在记录过程中点击下保存内容即出现的情形，属病人住院期间及出院后对病历的正常书写； 3、LD-DOCADVMASTER-OLD表为病人医嘱表，其中89条未打印记录为护士录入的，所以未体现在医生的医嘱本上，录入的材料、检查、药品都是根据医生的医嘱开具，主要作用是给病人记账，扣除押金（录入的药品是复制医生的长期医嘱，病人入院后第一天要拿第二天的药，护士一般就把医生的长期医嘱复制一遍，将第二天的药一起拿出，以便第二天配药，所有的病人都是这样的，不是针对这一个病人）； 4、病人的住院号在住院过程中是唯一的，就是电脑中记载的“0073232-1”，病历中出现的手写“73232”、“73232-1”是医生简写的住院号，“06003089”是就诊卡号，在住院的相关表中不保存这个号，所以在所列的表中看不到上述三个号的相应记录； 5、Lis-reqmain表为化验单申请表，查询到8条化验单请求数据，其中条形码号为2000085763与2000085764的单据只是在LIS中开了检查单，打出了条码。其中的2000085763尿液分析未做，2000085764肺支原体的检验仪器未连接至区医院的LIS系统中，用的是单机版的程序，所以出现了8条记录但LIS中实际做的就是6个条形码号的情况。 Lis-realog表为化验单申请日志表，其中条形码号为2000085765的为2个重复数据，实际有效总条码数为6个。 Lis-pat表为病人信息表，查询找到了6条化验单数据，就是病人所做的化验单数据。Lis-result表为化验结果表，找到与6条记录相关的103条明细数据，记录了在LIS系统中做的所有化验项目结果值。Lis-reqresult表为化验结果打印表，共有100项，之所以与前者相差3项，是因为凝血四项的检查有三项代号在数据库中统计相差所致； 6、Lis-modifylog表示调整日志表，是针对记录操作员的记录，找到16条修改记录。 7、Lis-reqoperlog表示操作日志表，是针对机器的记录，找到16条修改记录是医生上机操作刷条形码点击和打印材料时，系统自动记录为修改数据记录的； 8、检材3上述数据中找不到“73232”、“73232-1”和“06003089”的数据记录，理由同第4项。 综上，鉴定报告中所称的修改包括电脑记录操作时点击的保存、上机刷条形码及其打印材料。病历书写过程中发现书写错误可以修改，不是患方所述的区医院对病历内容的刻意修改。即便区医院在病历书写上存在瑕疵，但这与患者死亡之间不存在因果关系，应当受到卫生行政主管部门的处罚，而不是民事诉讼所解决的赔偿问题。如果患方认为病历真实性有异议，系对患者用药有问题致使患者死亡，必须通过尸检确定死亡原因。区医院的电子病历数据保存完整，相关记录详尽，该鉴定意见书客观公正的反映了争议电子病历的真实性和原始性。 本案各方均对修改后硬盘数据被覆盖，无法显示原始记录和修改内容没有异议。区医院对于其主张的多次修改数据的造成是因为医生习惯性的点击保存没有证据提交，表示可以通过修改时间的连续性进行判断。 （三）医疗过错鉴定 区医院申请对以下内容进行司法鉴定：1.其相关医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系；2.电子病历和纸质病历中经患方申请所得的两份鉴定报告中所有的记录和修改事项与患者死亡之间是否存在因果关系；3.如果有过错，一并对过错参与度进行鉴定。 司法鉴定中心出具《退回函》，载明：“因病历多处修改，无法完整反映原始记录情况，依据山东省高级人民法院《全省法院对外委托工作管理规定》第四十三条之规定，不予受理”。 本案各方对退回结果均表示没有异议。 【一审认为】 本案系医疗损害责任纠纷，在医疗损害侵权责任构成的四要件中，各方当事人对区医院、市中心医院为患者实施了诊疗行为、患者死亡的事实没有争议，确定区医院、市中心医院的诊疗行为是否存在过错、过错与损害结果之间的因果关系成为认定事实和适用法律的重点。 由于患方对区医院的病历原件的真实性提出异议，因此在进行相关医疗过错及因果关系鉴定之前，需要对病历的真实性、原始性进行确认。结合两份鉴定意见书可以看出，区医院的病历确实存在多次修改行为。 区医院虽主张其系对病历正常书写，但这与电子病历中单项存在多次修改记录的鉴定结论相矛盾。区医院主张当时急于抢救病人后补录的病历的理由，无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性。区医院从时间的连续性推断修改的正当性的主张并无事实依据。区医院亦无其他充分证据证实鉴定结论所显示数次修改行为的正当性，且由于原始数据被覆盖，尚无证据证明修改行为并未改变原始病历的实质内容，仅解释为医生的习惯性保存行为，无事实及法律依据。综上，对于区医院的上述辩解意见，依法不予采信。 由于区医院不能证明其所提供病历原件的真实性和完整性，从而导致进一步的司法鉴定因缺少真实完整的鉴定材料而无法鉴定，最终无法确定区医院对患者的诊疗行为与其死亡之间是否存在因果关系。区医院作为病历的制作方应当对其不能提供原始、真实的病历材料的过错承担不利的法律后果。 因此，区医院应当就损害结果的发生承担全部赔偿责任，判决其赔偿70余万元。 【区医院上诉】 一、一审判决认定事实错误。根据《医疗事故处理条例》第18条的规定，本案应首先通过尸检查明死因，一审法院在死因未查清的情况下判定我院对患者死亡的后果承担全部责任于法无据，据此判定市中心医院不承担连带责任也无事实和法律依据。 二、我院已对病历修改作出全面详细阐述，我院对病历的修改系正常修改。尽管我院硬盘在现有条件下无法确定修改的具体内容，但以此推定我院为此承担全部责任于法无据；且市中心医院对患者死亡原因的诊断无一项指明是因病历修改所致，病历修改与患者死亡不存在因果关系。 综上，我院认为本案应通过技术鉴定确定我院在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错、医疗过错与患者的死亡是否存在因果关系以及医疗过错对患者死亡后果的参与度，依据鉴定结论确定我院的责任。一审法院民事判决认定事实不清，证据不足；我院因病历修改而对本案承担全部责任显失公平。 【患方辩称】 一、区医院称一审判决认定事实错误没有任何依据。一审判决认定区医院提供的病历失去真实性进而判决其承担举证不能的法律责任，这完全符合法律规定。 医疗损害案件中患方应举证证明医院的医疗行为是否有过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度是多少，为此我方已经提出司法鉴定申请，作为医院一方的举证义务是提供真实的病历资料。如果医方无法提供真实病历，患方无法进行医疗过错鉴定。区医院提出的尸检问题根本与其法定的举证义务无法对抗，因此一审判决区医院承担完全赔偿责任正确。 二、区医院称其对病历进行的全面详细阐述不符合事实和法律。司法鉴定中心的鉴定意见完全能够证明病历修改，具体意见我方已在一审进行了陈述，其中多处修改完全超出病历书写基本规范规定的内容，足以证明病历不真实。 区医院称病历修改与患者死亡不存在因果关系是对法律的扭曲理解，明显错误。虽然病人死亡的后果不是区医院修改病历行为直接所致，但其修改病历的行为阻碍了医疗过错鉴定的顺利进行，根据法律规定就应承担全责。 综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，区医院的上诉理由缺乏事实和法律依据，请求二审法院驳回其上诉。 【市医院辩称】 一审法院认定事实清楚，区医院的上诉请求不能成立。我院在抢救过程中符合诊疗规范，患者死亡的原因与其所患疾病有关，历次开庭双方争议的焦点均在是否伪造病历，而该焦点与我院没有关系。我院已经按照相关要求对尸检进行说明，患方表示不进行尸检，因此区医院所称的与我院有关的上诉不能成立。 【二审认为】 本案二审双方当事人争议的焦点问题有两个，一是患方之子即死者的死因是否影响本案中对区医院责任的认定；二是区医院对死者病历的修改应如何认定。 关于焦点一，即死者的死因是否影响本案中对区医院责任的认定问题 本案中区医院的第一项上诉理由即是主张根据《医疗事故处理条例》第18条的规定，本案应先对死者进行尸检从而确定其死因，一审法院在死因未查清的情况下判定其对ＸＸ死亡的后果承担全部责任于法无据，据此判定市中心医院不承担连带责任也无事实和法律依据。但《医疗事故处理条例》系对卫生行政部门判定和处理医疗事故进行专门规范的行政法规，而本案系患方向人民法院提起民事诉讼要求医方承担赔偿责任的医疗损害责任纠纷案件。在《中华人民共和国侵权责任法》实施后，人民法院对于医疗损害责任纠纷案件显然应当统一适用《中华人民共和国侵权责任法》的规定加以处理。 关于医疗损害的侵权责任，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故根据该条规定，医疗损害责任作为一种侵权责任应适用过错责任的归责原则。而具体到医疗损害侵权责任的构成要件而言则有四个，即医疗机构对患者的诊疗行为、患者的损害结果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的过错行为与患者的损害结果之间存在因果关系。本案中区医院对于其对死者实施了诊疗行为和死者死亡的损害结果这些基本事实并无异议，而这些事实亦客观存在，因此本案确定区医院应否承担赔偿责任的关键就在于其诊疗行为是否存在过错及过错与损害结果之间的因果关系。 具体而言，要确定区医院应否对死者的死亡承担赔偿责任，依法需要确认下列问题：一是区医院对于死者诊疗行为是否存在过错，二是如存在过错，医疗过错行为与死者死亡这一损害结果之间是否存在因果关系，三是医疗过错行为对死者死亡结果的参与度是多少。而医疗行为涉及医学专业知识，具有高度的专业性，故对于上述问题需要通过相关的司法鉴定来加以确定。因此无论死者死因如何，本案都需要通过对医疗过错和因果关系的司法鉴定来确定区医院是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度。也就是说，本案未对死者进行尸检并确定其死因并不影响对区医院责任的认定。对于区医院的责任应通过上述的医疗过错和因果关系司法鉴定来加以认定，而不是依靠对死者进行尸检而得出的死因来加以认定。同理，本案中死者虽然最终在市中心医院死亡，但对于市中心医院应否对死者死亡承担责任同样应根据前述的医疗过错和因果关系司法鉴定来加以认定，而不是依靠对死者进行尸检而得出的死因来加以认定。因此，区医院的第一项上诉理由依法不能成立，本院不予采信。 关于焦点二，即区医院对死者病历的修改应如何认定的问题 本案中区医院的第二项上诉理由则是其已对病历修改作出全面详细阐述，其对病历的修改系正常修改，尽管其硬盘在现有条件下无法确定修改的具体内容，但以此推定其为此承担全部责任于法无据；且市中心医院对患者死亡原因的诊断无一项指明是因病历修改所致，病历修改与患者死亡不存在因果关系。如前所述，要确定区医院在本案中应否承担责任，需要通过司法鉴定来确定区医院是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度，即应当进行医疗过错和因果关系的司法鉴定。 不过要进行医疗过错和因果关系司法鉴定，其前提是需要医方提供客观真实和准确完整的原始病历资料。在医患双方对医方提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，需要首先对病历资料的真实性和原始性进行确认。当然由于对病历资料真实性和原始性的确认同样涉及到医学专业知识，具有高度的专业性，因此对于病历资料是否具有真实性和原始性也同样需要通过相关的司法鉴定来加以确定。只有在经过相关司法鉴定确认病历资料具有真实性和原始性的情况下，才能以此为依据再进行医疗过错和因果关系司法鉴定从而对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度加以确认；否则将无法进行医疗过错和因果关系司法鉴定，进而也无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度加以确认。 据此，病历修改虽然不会直接导致患者死亡的损害结果，但病历修改却极有可能会导致病历资料失去真实性和原始性，从而导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。 本案中患方一方对区医院关于死者的病历资料的真实性和原始性提出异议，并分别申请对涉案纸质病历的真实性和原始性进行相关鉴定和对区医院电子病历的原服务器硬盘进行数据鉴定，以鉴定死者病历的真实性和原始性。 根据国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局于2013年颁布的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第四条的规定，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。而且在当前信息化加速发展和大数据时代来临的背景下，电子病历的重要性更为突显，对电子病历的保管亦应更为慎重。 而本案经过重审一审的两次鉴定，鉴定意见显示无论是纸质病历还是电子病历均存在多次修改的情况，尤其是电子病历存在连续多处修改和患者出院数日甚至数月后仍予修改的现象。区医院虽主张其对病历的修改系正常修改，但其主张的对纸质病历的正常书写与电子病历中中单项存在多次修改记录的鉴定意见相矛盾；其主张当时急于抢救病人之后对病历进行补录亦无法充分解释多次对电子病历数据修改的合法性和合理性；其主张造成多次修改数据是因为医生习惯性的点击保存且这一点可从修改时间的连续性进行判断，但其对此并未提供相应证据予以证实，故其据此主张多次修改数据的正当性并无事实依据。 另外本案各方均对修改后硬盘数据被覆盖而无法显示原始记录和修改内容没有异议。因此，本案中一方面区医院无有效证据证实鉴定意见显示的数次修改行为的正当性，另一方面因修改后硬盘数据被覆盖而无法显示原始记录和修改内容，故亦无证据证明区医院对病历的修改行为并未改变原始病历的实质内容。而在对病历资料进行鉴定后，区医院申请对其医疗行为是否存在过错和与患者死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，一审法院司法鉴定中心因病历多处修改而无法完整反映原始记录情况而将该鉴定予以退回。因此，本案中区医院对死者病历的修改已经导致其无法证明其病历资料的真实性和原始性，这也直接导致本案中相关的医疗过错和因果关系司法鉴定因缺少真实完整的原始鉴定材料而无法进行，最终导致无法确定区医院对患者的诊疗行为是否存在过错以及过错与患者的死亡结果之间是否存在因果关系。 区医院作为病历资料的制作方和保管方，应当对其不能提供真实和原始的病历资料的过错承担不利的法律后果，即区医院依法应当对患者死亡的损害结果承担全部赔偿责任。因此，区医院的第二项上诉理由依法亦不能成立，本院不予采信。 综观本案，本案中患方即患方一方提起诉讼，要求对患者死亡的损害结果由区医院承担赔偿责任，市中心医院承担连带赔偿责任。对此要确定医方的责任应通过医疗过错和因果关系司法鉴定，而非经尸检后得出的死因。但医疗过错和因果关系司法鉴定的前提是医方提供客观真实和准确完整的原始病历资料。在医患双方对区医院提供的病历资料的真实性存在争议的情况下，需要首先对涉案病历资料进行司法鉴定从而确定其是否仍具有真实性和原始性。在对涉案病历资料进行鉴定后确认病历资料存在多处修改并因此导致病历资料失去真实性和原始性的情况下，显然已无法再对医疗过错和因果关系进行司法鉴定。 而本案中区医院作为病历资料的制作方和保管方，其因不能提供原始真实的病历资料从而导致医疗过错和因果关系司法鉴定无法进行，其依法对此应承担不利的法律后果，即其应当对患方主张的死者死亡的损害结果承担全部赔偿责任。 本案中患方虽要求市中心医院承担连带赔偿责任，但其在本案中未申请对市中心医院的诊疗行为进行医疗过错和因果关系鉴定，即其不能提供有效证据证明市中心医院的诊疗行为存在过错及诊疗行为与损害结果之间存在因果关系，故患方要求市中心医院承担责任的诉讼请求证据不足，依法不应予以支持。 综上所述，区医院的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。 【法律简析】 病历是贯穿每位医生职业生涯的“必修课”，医生为什么要记录病历?北京大学医学院王岳教授认为，病历不仅可能因日后的纠纷诉讼而作为最重要的证据证明事实，更为重要的是患者在有生之年可能随时再次使用病历作为指导其后续疾病治疗的依据。 《病历书写基本规范》规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 《电子病历应用管理规范（试行）》规定，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。 《侵权责任法》虽然让医疗纠纷举证责任倒置成为过去，但根据第58条规定，在两种情况下是可以直接推定医院存在过错的：其一是隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;其二是伪造、篡改或者销毁病历资料。“在司法实践中，关键要看病历的瑕疵之处是否与患者人身损害之间存在密切关联性。” 北京大学医学院王岳教授说，因为只有存在密切关联性，医院才可能为了掩盖事实真相而“隐匿”、“拒绝”、“伪造”、“篡改”或“销毁”病历。王岳教授指出，无论如何医生都不应当对病历造假，随着现代鉴定技术手段的不断提高，可以说只要造假就会留下蛛丝马迹，而一旦病历被认定造假，根据证据规则，法庭可能直接推定医院方面承担完全责任。 最后，特别感谢北京大学医学院王岳老师对“医法汇”的支持！ （注：本文系真实案例改编，因保护隐私故全部使用化名） < END > ▾ |
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