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无论其原因如何，休克的特征在于组织灌注减少，与细胞和代谢异常相关。休克复苏的基础是通过恢复重要器官的灌注压来改善组织灌注，确保足够的心输出量，并且如果可能的话，改善微血管改变。可以考虑包括液体、血管加压药和正性肌力药等几种干预措施。每一种干预措施中都有其不利影响。有研究表明液体正平衡与死亡风险增加有关。有趣的是，该研究报告说，液体正平衡主要是由于液体出量（主要是利尿）较少，而给予患者的液体量在幸存者和非幸存者之间没有差异。因此，不可能区分液体直接负作用对疾病严重程度的影响。 然而，避免给予过多的液体听起来是合理的。血管活性药可以作为液体的替代治疗。在几种情况下，儿茶酚胺类血管加压药和正性肌力药是挽救生命的干预措施，但这些药物也与重要的不良事件有关。心动过速、心律失常以及代谢、发热和免疫效应是最明显的，但也可能发生其他不良反应。 此外，儿茶酚胺类血管加压药可能与血管过度收缩有关，这可能导致组织灌注受损，即使灌注压恢复。然而，非肾上腺素能血管加压药也与一些副作用有关，并且从肾上腺素能转变为非肾上腺素能血管加压药并不总是达到最佳选择。类似地，非儿茶酚胺能正性肌力药也可能与不良反应有关，包括心动过速、手指坏死或内脏缺血。因此，管理危重病人的挑战是在液体、肾上腺素能和非肾上腺素能血管加压剂及正性肌力药之间最终找到适当的平衡。 在本文中，我们将关注感染性休克并讨论优化组织灌注和儿茶酚胺使用的不同可能性。 一些试验表明，低血压的严重程度和持续时间与预后不良有关。由于延迟使用血管加压药似乎与死亡风险增加有关，因此毫不拖延地使用血管加压药似乎是合理的。 输注液体可以增加灌注压，但这种影响相当间接，因为它是由心输出量的增加导致的，并且要求血管张力不要太低（图1)。动脉回弹性（张力）的测量（定义为动脉压变化除以一个呼吸周期的每搏输出量变化）已被证明可以预测对液体的压力反应，但在临床实践中并不容易进行这些测量。理想情况下，应获得独立于动脉波形的每博心输出量，而不是使用动脉迹线数据的数学耦合以得出脉冲压力和每搏输出量。由于这些方法学限制，该原理不常规地在床边使用，并且在临床中，大多数医师进行液体负荷来评估灌注压是否随着液体输注而增加来评估是否有液体反应性。人们也可以使用舒张压作为血管张力改变的证据。当舒张压低时，特别是在心率正常或心动过速的患者中，表明血管张力降低，并且在这些情况下，仅仅输注液体通常不足以增加灌注压。 因此，在许多患者中，为此目的需要给予血管加压药。血管加压药能改善组织灌注吗？增加灌注压不等于增加组织灌注。首先，一旦达到自动调节阈值，进一步增加灌注压不会增加器官的灌注。其次，血管收缩药可以收缩小动脉，从而减少微血管灌注。在健康条件下，去甲肾上腺素和血管加压素均可减少微血管灌注。因此，提高灌注压是否增加组织灌注的最终结果可能取决于血管加压药对器官血流的潜在有益效果和对微血管灌注的负面影响之间的平衡。实验证据提供了相互矛盾的结果，但诸如没有进行液体复苏或腹压增高等因素可能是混杂因素。评估组织低灌注对重症患者的影响并不容易，因为它需要在纠正低血压之前进行进一步测量。在感染性休克严重低血压患者中给予去甲肾上腺素可增加心输出量。可能涉及几种机制，包括心脏收缩性增加、心脏前负荷增加和冠状动脉灌注增加。血压和心输出量的增加与乳酸水平的降低有关。在一系列14例脓毒性休克患者的实验中中，用去甲肾上腺素矫正严重低血压使平均动脉压（MAP）从51±3 mmHg增加到79±7 mmHg，14名患者中12名患者尿量恢复、肌酐清除率增加。尽管证据仍然有限，但这些结果表明去甲肾上腺素在纠正严重低血压时可改善组织灌注。然而，大多数这些试验评估了血管加压剂的短期效应，其中一些有益效果可能随着时间的推移而消失。此外，最佳灌注压可能因患者而异。 图1.液体对动脉压的影响。如果心脏在Starling关系的陡峭部分上运行，则液体会增加前负荷，从而可以增加心输出量。血管张力高的患者，无论心输出量增加多少，液体都会增加动脉压。在血管张力低的患者中，即使心输出量的大幅增加，对动脉压的影响也很小 在旨在恢复最小组织灌注压的抢救阶段之后，应考虑优化心输出量以改善组织灌注。有趣的是，心输出量本身并不是目标。实际上，很难确定心输出量的理想值是什么，因为心输出量根据代谢需要而波动。因此，我们的目标不是心输出量的给定值，而是更好地针对心输出量的适应值。可以基于ScvO2 和组织低灌注指数来判断心输出量不足。增加心输出量需要多步骤方法（图2)。 第一步应该是优化液体反应患者的前负荷。值得注意的是，所有对液体无反应的患者，过量的液体给予与预后不良有关。因此，在给予液体之前识别可能对液体有反应的患者听起来是合适的。在适用的情况下，使用液体反应性的动态指数可以识别对液体有反应性的患者。液体还能改善组织灌注吗？显然，心输出量和组织灌注的增加可能会不一致。液体只能在脓毒症识别的前24小时内改善微血管灌注，但不能在48小时后改善微血管灌注。在一小部分患者中，第一次快速输注液体改善了心输出量和微血管灌注，而给予第二次未能改善微血管灌注，即使心输出量进一步增加。因此，虽然液体改善了脓毒症早期的微血管灌注，仍然需要确定改善微血管灌注所需的最佳液体量。 第二步是在心脏收缩力受损导致心输出量不足和组织灌注受损时考虑正性肌力药物。肾上腺素能正性肌力药用于增加心输出量，旨在最终恢复/改善组织灌注。虽然它的概念很直观，但这种方法仍然具有几个先决条件。首先，它意味着局部器官灌注会随着心输出量的增加而增加。在感染性休克患者中，多巴酚丁胺增加心输出量与肝脏或脑灌注增加有关.多巴酚丁胺对其他血管床的影响仍未得到充分研究。 重要的是，使用正性肌力药物需要首选优化心脏前负荷。 要考虑的最后一步是优化心脏后负荷。虽然一方面可考虑增加MAP以增加灌注压，但MAP的增加也会增加左心室后负荷，这可能会损害心脏功能，从而影响心输出量，尤其是脓毒症相关心肌抑制患者。 复苏的目标包括灌注压和组织灌注不足的各种指标。什么是最佳血压目标？Varpula等首先在111例脓毒性休克患者中证实，MAP低于65 mmHg的时间越长结局越差。几项试验不仅证实了这一发现，但进一步拓展了这一报告，即MAP阈值水平低于65与更严重的结果相关。有趣的是，与65 mmHg阈值相比，当MAP的阈值低于65 mmHg时，在更短的持续时间中死亡率随之增加。相反，死亡率与低于MAP阈值80-85 mmHg（但高于65mmHg）的持续时间之间没有关联。总而言之，这些观察性研究支持大多数患者的MAP阈值约为65mmHg。 但是，最佳MAP阈值可能需要个体化。在一系列脓毒症但没有低灌注临床症状的患者中， 55至65 mmHg的MAP耐受性良好.在评估MAP阈值为65-70对80-85mmHg的介入性试验中，未观察到存活率差异。在先前患有高血压的患者亚组中，较高的MAP目标与急性肾损伤的减少相关。然而，心律失常事件也显著增加，并且急性心肌梗塞的趋势也增加。该试验有两个主要限制。首先， MAP远低于下阈值组中的预定义目标值，因此MAP 65的安全性未得到真正评估。其次，该试验将患者归因于一组或另一组而未考虑对治疗的反应。有趣的是，在几项小规模的介入性研究中，不同的MAP目标对组织灌注不足和器官功能的各种指标有不同的影响。因此，拯救脓毒症运动指南最初针对65mmHg MAP的建议仍然有效.在特定的患者中，可考虑更高的MAP，但应仔细评估增加MAP高于65mmHg的效果，如果患者对此MAP要求没有反应，则应考虑恢复到较低的MAP阈值。 组织灌注指标包括心输出量、SvO2和ScvO2，PCO2的静脉 - 动脉差（PvaCO2）、皮肤瘀斑和毛细血管再充盈时间、血液乳酸水平和尿量。虽然心输出量是组织灌注的主要决定因素，但值得注意的是，文献中没有特定的目标值。然而，重要的是确保旨在增加心输出量的干预措施有效地增加心输出量，以防止过量或甚至无用给予液体和正性肌力药物的风险。 观察性试验表明，SvO2低于70％的时间与死亡风险增加有关。针对ScvO2进行复苏的试验与可变局相关。尽管Rivers试验显示基于ScvO2的早期目标导向治疗有一些益处，但这些结果未在随后的试验中得到证实。值得注意的是，ScvO2 在后面的试验中已经处于基线目标，因此无法评估目标导向治疗的影响。另一方面，低ScvO2的持续存在与不良结局相关。因此，即使ScvO2目标导向治疗的影响仍不明确， ScvO2 解释血流动力学数据，特别是心输出量的充分性仍然有用。PvaCO2 也可以帮助识别组织灌注受损的患者，特别是当ScvO2 接近正常范围时。虽然PvaCO2 具有很强的预后价值，它作为复苏指南的用途尚未在大规模随机研究中进行测试。然而，它提供了有趣的附加信息，不应忽视。组织灌注的临床指标，如皮肤瘀斑和温度或毛细血管再充盈时间也提供重要信息，但在此目前，尚未作为治疗目标进行测试。乳酸是氧气需求和实际氧气消耗之间平衡的极好标志，后者受到组织灌注的影响。虽然血乳酸水平升高一直与死亡率增加有关，但无法确定其缺氧来源。反复测量乳酸和丙酮酸，已经表明在休克发生后的最初几个小时内乳酸升高的大部分原因是缺氧，但是高乳酸血症患者低氧血症的的比例随着时间的推移而减少，因此大部分24小时后出现的高乳酸血症是非缺氧原因导致。在针对乳酸盐的试验中，乳酸每2小时降低20％、持续8小时，医院死亡率显著下降。然而，乳酸盐减少可能是缓慢的，尤其是肝功能受损的患者。因此乳酸降低的目标听起来合理，但它应该与组织低灌注的其他标志物相结合。综上所述，许多指数可用于评估组织低灌注，但似乎没有一个指数优于其他指数，并且很难对大多数指数设定预定的目标值。因此，通过改善多项指标（即ScvO2 + PvaCO2 +乳酸+皮肤灌注）来指导复苏听起来是明智的，但必须认识到有些指标可能无法迅速改善。 即使有前途，微循环评估还不是我们临床医疗设备的一部分。几项试验表明，特别是在脓毒症中，微循环发生改变及改变的严重程度与不良结局相关。由于全身血流动力学无法预测微血管灌注的改变，评估微循环听起来很有意思。目前使用的主要限制是缺乏专门针对微循环的治疗干预，以及在某些条件下将手持显微镜应用于舌下区域很困难。有趣的是， PvaCO2 似乎是微血管灌注的良好替代指标并且至少可以解决这些限制之一。 最后，应根据时间考虑不同的阈值。在全球范围内，对休克患者的治疗可分为四个阶段：抢救，优化，稳定和撤退。应根据这些不同阶段调整治疗和干预的目标（图2）。 图2组织灌注优化的建议流程。根据治疗阶段（抢救/优化/稳定/撤退），应选择不同的复苏目标。应逐步实施干预措施，评估其影响，并在无效时停止干预。一旦患者稳定，应考虑撤除血管活性药并实现液体负平衡。 为了增加灌注压，去甲肾上腺素的给予与可变效应相关。用去甲肾上腺素纠正严重低血压与改善器官功能有关;然而，将MAP从65增加到75或85 mmHg与可变效应相关。其次，更重要的是，儿茶酚胺对微循环没有潜在的负面影响。虽然毛细血管不具有肾上腺素能受体，但在毛细血管网络入口处的电阻小动脉中存在α-和β-肾上腺素能受体。β-肾上腺素能化合物的给药通常与毛细血管灌注的改善相关。另一方面，α-肾上腺素能药物的给药可能与微血管灌注的减少有关。α-肾上腺素给药对组织灌注的最终效果将反映增加的总器官血流量和损害的微血管灌注之间的平衡。 有趣的是，与去甲肾上腺素相比，肾上腺素与内脏灌注受损相关。在心源性休克患者中，肾上腺素也与内脏灌注受损有关。更重要的是，肾上腺素与顽固性休克的发生率增加和死亡率增加的趋势有关。尽管去甲肾上腺素和多巴胺的局部效应没有差异，但多巴胺与更多不良反应和死亡风险增加有关。因此，去甲肾上腺素被认为是一线血管加压药。 从理论上讲，考虑非肾上腺素能血管加压药可能很有意思。重要的是，加压素衍生物以及血管紧张素的作用与去甲肾上腺素相似。实际上，即使这三种药物刺激血管平滑肌细胞表面的不同受体，下游途径与G蛋白、磷脂酶C和蛋白激酶C的含义非常相似，通过肌浆网的动员促进细胞内钙的增加，并打开电压钙通道。因此，这些药物之间的差异更多地取决于受体的密度和灵敏度，而不是药物的性质。在通常的剂量下，去甲肾上腺素和加压素的作用没有差异; 然而，在高剂量时，加压素衍生物可能与肢体末端坏死和内脏低灌注有关。血管紧张素给药可能与急性肾损伤患者肾脏支持的需求减少有关。但是，这些影响在一个非常小的患者亚组中被注意到，需要在更大的试验中得到证实。 替代方法可以是最小化的使用血管加压剂药，耐受低血压并试图优先灌注，只要保持器官的灌注，这种方法就是有效的。或者，可考虑将旨在保持器官灌注的中等剂量的血管加压剂与血管舒张剂联合使用以改善微血管灌注。在这方面，一项实验表明硝酸甘油显示可改善8例脓毒性休克患者的微血管。然而，该实验中给予硝酸甘油同时给予液体输注，从而最小化低血压的风险，从而不能排除液体推注对改善微循环灌注的影响。一项随机试验未能证明硝酸甘油对液体复苏脓毒性休克患者的微循环有任何显著影响。这可能反映了硝酸甘油的非选择性作用。更多选择性血管扩张剂优先作用于非灌注血管，在实验条件下显示出有希望的结果，但临床证据仍然缺乏。 为了增加心输出量，多巴酚丁胺是首选药物。其特征在于半衰期短，并且在通常剂量下具有最小的副作用。在感染性休克患者中，多巴酚丁胺增加氧气输送，对MAP的影响最小。在大多数情况下，心输出量的增加与每搏输出量的增加有关。在另一项试验中，仍然注意到心输出量的增加在某些情况下更多地与心率增加相关，而不是与每搏输出量相关。此外，应该注意到，当使用高剂量的β-肾上腺素能药物时，可以观察到代谢效应。因此，应始终使用与所需血流动力学效应相关的最小剂量并尽快撤药。非肾上腺素能替代物包括磷酸二酯酶抑制剂和左西孟旦。磷酸二酯酶抑制剂如依诺昔酮和米力农的特征在于长半衰期和与正性肌力作用相关的血管舒张。经常遇到低血压并且经常限制 /防止这些药剂在 感染性休克中的使用 。左西孟旦是一种钙敏化剂，是一种很有吸引力的替代品。不幸的是，它也与血管舒张特性和非常长的半衰期有关。后一种性质使得该药物对于脓毒症患者的治疗并非最佳，因为其作用（正性肌力和不良反应）将保持5-7天。值得注意的是，脓毒性休克不需要延长效果， 因为心肌抑制通常会在几天内消退，因此，使用正性肌力药物的指征也会消失。在小规模试验中，左西孟旦可有效增加心输出量和改善胃灌注。尽管它对血压的影响有限，但接受左西孟旦的患者给予的液体量也更高。在一项随机试验中，左西孟旦对预防新发器官功能障碍无效。不幸的是，在该试验中并未通过血流动力学终点（无心输出量测量和心功能评估）来明确是否有使用左西孟旦的适应症。事实上，对于其他正性肌力药，左西孟旦只应用于组织灌注不足的患者，这与心脏收缩改变导致心输出量不足有关。因此，没有测试左西孟旦是否可以改善脓毒症心输出量不足的患者组织灌注的假设。 因此，多巴酚丁胺仍然是脓毒症中选择的正性肌力药，尽管其他正性肌力药可能在某些情况下提供有趣的替代药物。 休克时血流动力学复苏的主要目标是改善组织灌注和氧合。由于这些不能在常规实践中在床边直接评估，因此医生会灌注诸如灌注压、心输出量、SvO2、ScVO2、PvaCO2尿量、乳酸和皮肤斑斑等替代指标。由于这些指标都不能被认为是理想的，并且由于无法为所有患者确定单个目标值，因此应该考虑到综合使用组织低灌注的几个指标来个体化脓毒性休克患者的管理。 虽然儿茶酚胺通常用于增加血压和心输出量，但这些药物副作用可能与死亡风险增加有关，特别是在高剂量使用时。因此，应该明智地使用这些药剂，通过优化液体复苏来最小化血管加压药剂量，在可能时考虑替代药物，并考虑对治疗的反应。 原文网址：https:///10.1186/s13054-019-2433-6(sci-hub可下载) 关注急诊医学资讯 |
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