飞秒激光SMILE的手术优缺点|角膜|手术|透镜

2018年04月01日 11:20新浪网 作者 眼科小超人老梁

为了帮助大家理解专业名词，当您看到“透镜”时，请理解为“铜锣烧形状”，当您看到”角膜基质“时，请理解为角膜内部，所有激光手术的部位。

在眼睛屈光手术的技术变革中，早就有一些手术医生预想到将来会有角膜基质内手术兴起的时代，不需要角膜切口，激光直接切削角膜基质，从而可以避免对角膜前表面的干扰。SMILE就属于角膜基质内手术，虽然目前它仍然需要做角膜切口来取出切削好的角膜基质（又叫透镜，矫正近视的关键所在），但SMILE仍然是未来发展的趋势。目前还没有SMILE对比LASIK的大规模随机对照临床试验，但屈光手术专家们已经体会这两种手术的优缺点。这篇文章就是医生们的最新SMILE手术结果和他们对比两种手术的想法。

国际上已经有成千上万例的SMILE手术了，现在除了美国，其它国家都已经批准SMILE。SMILE适用于1000度以下近视和500度以下散光。

SMILE手术过程是什么样子？看图，医生用预先编程的飞秒激光来切削角膜基质，制作一个透镜，透镜的厚度与矫正近视的度数有关。然后飞秒激光制作一个角膜周边的小切口，2.5-3毫米，医生用特殊的SMILE镊子伸进切口，把透镜取出来。

（图片来自www.drbabington.com）

那么LASIK手术过程是什么样子？看图，医生用角膜板层刀或者飞秒激光切一下角膜，做一个活页瓣，掀开角膜瓣，露出下方的角膜基质，准分子激光切削角膜基质，然后医生把角膜瓣复位。

角膜切口的对比：

左边SMILE只有2毫米，右边LASIK为20毫米。切得越多，术后眼睛越干涩。

（图片来自britishlasikdubai.com）

【SMILE手术效果】

Hjortdal医生和他的手术团队已经做了2500例SMILE手术。95%SMILE患者（平均术前近视720度）的术后矫正效果在预计值±100度以内，80%在预计值±50度以内，也就是说SMILE手术可以预见术后视力。在他发表的SMILE安全性和并发症研究论文中，1800只SMILE眼（平均术前近视725度）在术后3个月，86%矫正视力提高或未下降，只有1.5%（27只眼）视力下降2行以上[1]。SMILE平均术后度数是-0.28±0.52 D，平均手术误差是-0.15±0.5 D。术后第18个月，所有SMILE眼睛的最佳矫正视力与术前视力在一行以内（说明SMILE不会引起角膜严重损伤，矫正效果好）。

【手术中的并发症】

Hjortdal医生团队的1800只SMILE眼睛，出现的术中并发症有：角膜上皮缺损（6%）、切口边缘的轻度撕裂（1.8%）、透镜取出困难（1.9%）、角膜帽穿透但没有视力受损（0.2%）、角膜帽的大撕裂但没有视力受损（0.05%，仅1只眼）。Hjortdal医生报道0.8%患者（14只眼）在术中出现负压吸引脱失，13只眼在术中得到补救，仅有1只眼在术后存在鬼影（单眼复视），需要地形图引导的PRK（经上皮准分子激光屈光性角膜切削术）来重新矫正。这些并发症，或者与手术医生经验不足有关（因为SMILE很难），或者与患者配合不好有关（因为注视激光时间太长）。

【手术后的并发症】

还是Hjortdal医生团队的1800只SMILE眼睛，出现的术后并发症有：角膜基质间的微量雾状浑浊（8%），会逐渐消退；术后第一天角膜上皮干燥（5%）；继发于上皮缺损的基质炎症（0.3%）；微小的基质浸润（0.3%）。在术后3个月，仅有一只眼因为术后并发症而影响最佳矫正视力。

1%患者在术后出现角膜地形图的不规则，因此在术后3个月视力下降（12只眼）或者单眼鬼影（6只眼）。医生给其中4名患者进行地形图引导的PRK手术，3只眼睛术后视力提高。最后一次随访中，2名患者不满意，他们抱怨视物模糊或者残存散光，其它则患者很满意（说明SMILE即使失败，也可以补救）。

【SMILE的优缺点】

• 精准，不存在LASIK的角膜瓣问题

Hjortdal医生自己体会：“SMILE是利用飞秒激光在密闭的角膜基质内切削透镜，因此对于中高度近视来说，SMILE的精准性比LASIK更好。”“另一个优点是医生不需要用刀来制作角膜瓣，而是用飞秒激光制作一个小的角膜切口。因此从理论上说，角膜会更稳定。微小的角膜伤口在数月或数年之后，发生前板层分离的可能性更小，出现角膜扩张和继发圆锥角膜的可能性更小。而且相比LASIK，SMILE对角膜的神经损伤更少，干眼症的程度更低。”说到术后的干眼症，新加坡眼科医生Jod Mehta说，他总是能分辨出LASIK和SMILE患者的泪膜差异，“患者的体征很明显，”他说，“LASIK术后的患者经常滴人工泪眼。”

另一方面，SMILE也有缺点。“我认为在SMILE手术过程中出现负压吸引脱失是医生最害怕的，”Mehta医生说，“医生不能停下来或者重启仪器，因为激光正在切削角膜。”去年，Zeiss公司改进了激光编程，把手术时间从35秒减少到25秒，因此患者们不需要像以前那样盯着激光、保持不动那么久了。（这很关键，有的患者因为紧张而走神、眼球乱转，没有盯住，激光会打偏）。

“在最初研究的340例手术中，我们的负压吸引脱失率大概有3.2%”，Mehta医生说，“但是，如果医生正确应对，患者的手术效果也很好。我们术中发生负压脱失的患者，82%能够在当天继续完成手术并有很好的结果。只有2名患者后来接受LASIK或LASEK。”

为了避免患者在术中乱动而导致负压脱失，印度Rupal Shah医生说她努力保持患者镇定。“在术中患者保持不动很重要，因为激光扫描时间是20-25秒”，她说，“帮助患者不焦虑，使他们能够集中注意力，医生说话提醒他们还剩几秒钟了。”

• 低度近视，术中取出透镜困难。

一些医生认为低度近视的LASIK手术更容易，而SMILE更困难，因为SMILE制作的角膜透镜很薄，用镊子取出有挑战性。但是Mehta医生说，低度近视的SMILE手术没那么难，有经验就好了。“我们培训医生做SMILE手术时，通常从高度近视的眼睛开始学习”，他说，“一般是500-900度近视，因为制作的角膜基质透镜更厚。低度近视和高度近视的区别不在于透镜的边缘厚度，因为所有透镜的边缘都是15微米厚，差别在于透镜的中央厚度。例如，100度近视的透镜可能厚约15微米，而900度近视的透镜厚约100微米，医生很容易看出差别。手术医生需要分辨透镜的边缘、上下表面。经验多了，医生就很容易分辨了。”

角膜透镜被取出（图片来自Rupal Shah医生）

Hjortdal医生说SMILE的激光能量切削可能存在变异，导致0.5%患者的透镜取出困难。“很可能与SMILE早期技术有关，但是随着飞秒激光切削技术的完善，这些变异因素都会得到改善。”他说，“有时医生取出透镜稍微有点困难，以及出现基质间的雾状浑浊，后者使得SMILE术后第一天的视力不如LASIK好。”

• 术后早期和长期的视力差异

很多做过LASIK和SMILE两种手术的医生注意到患者术后的裸眼视力恢复不同。术后第一天，SMILE眼的裸眼视力不如LASIK，但会在术后一周内逐渐提高视力。Dr. Mehta也认同这个现象，但是他更喜欢SMILE。“在术后，虽然LASIK患者立即就有很好的裸眼视力，但一年之后存在视力轻度回退的现象。”他说，“但是SMILE患者一年后的裸眼视力会更好。”

• SMILE失败，第二次屈光矫正手术的选择问题

对于第一次SMILE手术失败的患者，医生们也一直在探索二次手术的最佳方式。“对于SMILE失败的角膜，二次手术还选择SMILE有点不明智，因为需要更深或者更浅的角膜基质部位置。医生们的意见不一，很多医生，包括我自己，选择角膜地形图引导的PRK。”

Shah医生则选择LASIK，或者薄角膜瓣的LASIK手术。

• 远视眼的矫正

另一个SMILE无法与LASIK竞争的地方在于远视眼的矫正。目前，SMILE只批准用于近视矫正。主要原因在于透镜边缘的过渡区。“我知道有公司在研发如何优化远视眼的透镜形状”，Hjortdal医生说，“当医生使用SMILE切削角膜的远视透镜时，制作的透镜是甜甜圈形状的（中间薄，边缘厚），边缘需要平滑，从而不会造成基质内部陡峭的地形改变。”

Mehta医生说视力回退是主要的副作用，“德国Walter Sekundo医生的团队做过一些远视眼的SMILE手术”，Mehta说，“他们发现术后视力恢复不稳定，远视有回退现象。”

SMILE还有很多地方有待提高，但它的发展方向是正确的，Mehta医生说。“我认为LASIK在手术技术上很容易，做一个角膜瓣，剩下的工作交给准分子激光机。”他说，“但是对于SMILE来说，手术技术需要不断积累经验，医生需要在手术中寻找透镜、分辨透镜的上下表面等等。当然，两个手术的仪器也有显著不同，现在SMILE仪器比我3年前开始时使用的好多了。这已经是巨大的进步。”

【最后总结】

1.  SMILE适合

2. SMILE的切口不需要刀来机械切角膜，而是用飞秒激光来切，更精准，而且切口更小，术后干眼症发生率低。

3.SMILE费用贵，负压吸引时间长。对手术医生的考验很大，特别是低度近视的SMILE手术，需要经验丰富的医生。

4. SMILE无法用于矫正远视眼。

【陆续的近视手术科普】