钙化防御诊治规范 | 概念、发病率与病理生理

本文作者：张晓良  刘玉秋

概念

钙化防御

钙化防御（calciphylaxis）是一种严重威胁生命健康的血管性疾病，主要特征为系统性小动脉钙化合并内皮破坏和血栓形成。损伤部位通常伴有顽固性疼痛，可进展为溃疡和周围组织缺血性坏死，多见于接受透析治疗的终末期肾病患者，因此，也称为钙性尿毒症性小动脉病（calcific uremic arteriolopathy, CUA）。

近年来，随着人们对其认识的提高，发现钙化防御并非罕见，而且预后极差，常死于心血管意外、重症感染及败血症。目前，钙化防御的病因尚不清楚，临床表现缺乏早期特征性改变，常常导致漏诊、误诊，贻误治疗时机，亟待提高临床认识。

发病率与危害

既往认为是一个少见病，但全世界范围内均有报道和关注。美国每年在 10,000 例接受透析治疗的患者中约有 35 例新发钙化防御患者，而德国年发病率为 1/10,000，日本则小于 1/10,000。这些差异可能与疾病的认识程度差异及诊断标准不一致等有关。Angelis 等早在 1997 年就进行了回顾性横断面分析提示钙化防御患病率为 4.1%。近年来其患病率有所上升，在 2002.01 ~ 2011.12 期间的 11,451 例血液透析患者中，发现了 649 例钙化防御，患病率高达 5.67%，这种提高可能是由于实际发病人数增加或对疾病的认识提高，亦或两者兼而有之。

由于临床认识率不足，根据典型皮肤损害作出临床诊断时通常已出现广泛性坏死，治疗困难，预后恶劣。根据美国肾脏数据系统分析显示，有钙化防御的长期血液透析患者的死亡率比无钙化防御的高出近 3 倍。钙化防御患者的 1 年死亡率为 45％～80％，因共病情况和病变位置的差异而不同。溃疡性坏死灶与非溃疡性病变相比，其六个月死亡率高达 80％，败血症是导致死亡的主要原因。

病理生理学

1898 年，Bryant 和 White 在 Gay’s Hospital Reports 首次报道一例尿毒症患者出现皮下组织、小动脉的转移性钙化。钙化防御的概念则是由 Selye 等于 1961 年首先提出，其采用甲状旁腺提取物、高剂量维生素D或富含钙磷的饲料致敏大鼠，2～3 天内给予局部创伤、注射铁盐等刺激，建立皮肤及软组织的钙化模型，命名为钙化防御。随后，在尿毒症患者中报道了类似的病变，这些缺血性、溃疡性伤口与 Selye 的大鼠相似，也被称为钙化防御病变。终末期肾病中的转移性钙化及大血管钙化要比钙化防御常见得多，然而它们并不会导致缺血性改变。钙化防御是由致敏因素与血管钙化相关的致病因素共同引起的综合征，呈持续性恶性进展。

组织学上，钙化相关的内膜纤维化、真皮-皮下小动脉中大量管壁钙化，以及小动脉内血栓形成，导致血流减少，最终造成局部缺血和严重的间隔性脂膜炎，这是引起钙化防御临床表现的近因。钙化防御斑块的三维分析显示，血管中膜钙化是病变的第一步，通常涉及小动脉和微动脉的中层，然而内膜层和皮下脂肪组织的间质也参与其中。血管内皮损伤和功能障碍导致皮肤小动脉狭窄和血液高凝状态，因而可在已确定的钙化防御病例中观察到明确的组织梗死。研究显示，终末期肾病患者的钙化防御是一个类似于成骨的主动的细胞介导过程，这个过程的变化取决于钙化的启动子和抑制因素之间的平衡。尽管关于钙化防御的临床和组织学描述已经比较清楚，但其确切的发病机制仍未阐明，目前关于这一破坏性疾病早期诊断和治疗方面的研究数据十分有限。

本文作者：张晓良，刘玉秋。首发于微信公众号：中大医院钙化防御研究（ID：gh_d5c5e8a562b5），授权肾内时间修改发布。