【儿童放射学】Menkes病的影像学表现

文章来源：中华放射学杂志,2019,53(7): 594-598

作者：陈静 李欣 王春祥 赵滨

摘要  

目的

分析Menkes病的影像学表现，明确影像学检查对本病的诊断价值。

方法

回顾性分析2003年10月至2017年5月天津市儿童医院9例经临床及实验室检查证实的Menkes病患儿的临床资料和影像学表现。9例患儿均为男性，就诊时年龄2~7个月，中位年龄3个月。临床表现包括癫痫、精神运动发育迟缓、肌张力低下伴有皮肤白皙和毛发卷曲。实验室检查显示血清铜和铜蓝蛋白水平降低。所有患儿均行头颅MR平扫和MRA检查，7例行胸部X线检查，4例长骨X线检查，1例行手X线检查。

结果

头颅MR平扫显示9例患儿中，8例出现脑白质病变，4例双侧基底节区异常信号，2例硬膜下积液。8例患儿有不同程度的脑萎缩改变。头颅MRA检查均显示颅内血管异常扭曲延长。7例患儿行胸部X线检查，其中5例显示双侧肋骨前端膨大。4例患儿行长骨X线检查，其中3例显示股骨、胫腓骨、肱骨及尺桡骨干骺端增宽，部分呈杯口样改变，局部可见骨刺形成。1例患儿行手X线检查显示并指畸形。

结论

Menkes病的头颅MR、胸部和长骨X线表现具有特征性，以头颅MRA表现最具特点，对此病的诊断具有重要价值。

Menkes病（Menkes disease，MD）亦称卷发综合征，是一种罕见的X-连锁隐性遗传性铜代谢异常疾病。于1962年由Menkes等^[1]首先报道，1993年初次确定该病为基因突变所致^[2,3]。MD发病率低，国外文献报道其发病率约1/100 000活产婴儿^[4]。以往国内关于MD影像学表现的文献中，多数为个案报道或仅为中枢神经系统MR表现。笔者对经临床及实验室检查证实的9例Menkes病患儿的临床资料和影像学表现进行回顾性分析，并对其发病机制、临床特点以及影像学表现进行讨论，以增加对本病的认识，提高诊断的准确性。

资料与方法

一、临床资料

回顾性搜集2003年10月至2017年5月在我院就诊，行头颅MR检查和胸部、长骨X线检查且经临床及实验室检查证实为Menkes病的患儿9例，均为男性。患儿就诊时年龄为2~7个月，中位年龄3个月。9例患儿均表现为皮肤白皙、毛发颜色浅且卷曲扭结易断。9例患儿临床均表现为精神运动发育迟缓，体格检查可见精神反应差、淡漠、少哭、注视追踪差，5例不能竖颈、抬头。其中6例癫痫，5例肌张力减低。实验室检查显示血清铜和铜蓝蛋白水平降低。9例患儿血清铜为1.88~8.00 μmol/L，血清铜蓝蛋白为0.06~103.30 mg/L。其中5例ATP7A基因异常。

二、检查方法

1.头颅MR检查：

检查前20 min口服6.5%水合氯醛0.8 ml/kg镇静。检查前于患儿外耳道内轻轻塞入耳棉塞，并准备好固定头颅的塑性海绵。扫描方法及参数：检查设备为GE HDx 1.5 T或Siemens Avanto 1.5 T MR扫描仪，采用头部脊柱联合线圈。GE 1.5 T MR扫描序列包括轴面液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR）序列T₁WI，TR 1 931 ms，TE 22 ms，TI 720 ms，矩阵320×224；轴面Propeller序列T₂WI，TR 6 400 ms，TE 134 ms，矩阵320×320；轴面FLAIR序列T₂WI，TR 8 502 ms，TE 162 ms，TI 2 100 ms，矩阵256×192；轴面DWI，TR 4 800 ms，TE 80 ms，矩阵96×130。Siemens 1.5 T MR扫描序列包括轴面FLAIR序列T₁WI，TR 1 840 ms，TE 8.4 ms，TI 720 ms，矩阵320×224；轴面TSE序列T₂WI，TR 4 800 ms，TE 89 ms，矩阵320×320；轴面FLAIR序列T₂WI，TR 8 500 ms，TE 97 ms, TI 2 500 ms，矩阵256×192；轴面DWI，TR 4 500 ms，TE 102 ms，矩阵96×130。MRA采用3D-时间飞跃法（TOF）序列，TR 25 ms，TE 7 ms。

2.X线检查：

X线检查设备为GE飞天6000DR数字拍片机。胸部投照方位为仰卧式前后位，参数为60 kV，2.5 mAs；长骨投照方位为正侧位，参数为60 kV，7.1 mAs。

三、图像分析

由两名有经验的影像诊断医师分别对患儿影像学资料进行评估。评价内容包括：头颅MRI和MRA是否存在脑萎缩、硬膜下积液、脑白质异常信号、基底节区异常信号、颅内血管迂曲；胸部和长骨X线是否存在骨质异常改变。

结果

一、头颅MR表现

9例患儿均行头颅MR平扫。8例患儿出现不同程度的脑萎缩改变，其中6例为大脑半球萎缩，表现为脑室增宽，脑沟、脑池加深；其中2例同时伴有小脑萎缩，表现为双侧小脑半球和小脑蚓部脑沟加深（图1）。8例患儿出现脑白质区异常信号，表现为T₁WI稍低信号,T₂WI稍高信号，边界不清，DWI呈低信号，其中6例累及双侧额颞顶叶；2例仅累及颞叶（图2），且在随后复查时颞叶异常信号消失。4例患儿出现基底节区异常信号，表现为双侧基底节区小片状T₁WI稍低信号,T₂WI稍高信号(图3)，边界欠清楚；其中1例DWI呈高信号（图4），ADC值降低。2例患儿出现少量硬膜下积液，1例为单侧，1例为双侧，表现为颅板下方新月形T₁WI低信号，T₂WI高信号（图5），边缘清楚。1例左侧额颞顶叶出现软化灶。

图1 男，6个月。轴面T₂WI显示双侧小脑半球皮质变薄，脑沟加深（↑）

图2 男，5个月。轴面T₂WI显示双侧颞叶片状高信号（↑），边界模糊，累及皮层下白质区

图3，4 男，2个月。轴面T₂WI（图3）和DWI（图4）显示双侧基底节区对称性高信号（↑）

图5 男，3个月。轴面T₂WI显示双侧额颞顶部颅板下方可见新月形高信号影，边缘清楚，左侧较明显（↑）

图6 男，6个月，与图1为同一患儿。头部MRA显示双侧大脑中动脉、双侧大脑后动脉、双侧椎动脉走行迂曲、扭结，远端分支延长

图7，8 男，2个月。胸部X线平片（图7）显示双侧肋骨前端膨大（↑），呈'球形'。左侧小腿长骨X线平片正位（图8）显示左侧股骨远端、胫骨近端及远端、左侧腓骨远端干骺端可见小侧刺影，部分呈'杯口样'改变（↑）。股骨局部骨皮质不连续（▲）

9例患儿均行头颅MRA检查，均表现为颅内血管走行迂曲、延长（图6）。

二、骨骼X线表现

7例行胸部X线检查，其中5例显示双侧肋骨前端膨大，呈'球形'改变（图7），余2例未见异常。

4例患儿行长骨X线检查，其中3例显示股骨、胫腓骨、肱骨及尺桡骨干骺端增宽，部分呈'杯口样'改变（图8），部分干骺端可见骨刺形成，其中1例同时伴有股骨、胫骨、肱骨、尺骨骨皮质呈多层状改变。4例中1例一侧长骨X线检查未见异常。

1例患儿行手部X线检查显示并指畸形。

讨论

一、MD发病机制和临床特点

目前认为，ATP7A基因为MD致病基因^[5]，该基因编码约含有1 500个氨基酸的蛋白产物^[6]。由于ATP7A基因突变，阻碍胃肠道黏膜将已吸收的铜转运，造成血液、肝脏和脑组织中铜含量降低，出现渐进性神经退行性改变和结缔组织异常。

ATP7A基因突变包括多种类型^[7]，因此具有遗传异质性，可出现不同的临床表型。MD分为经典型、轻型、枕角综合征，其中绝大多数为经典型，为基因的大片段缺失。轻型和枕角综合征为变异型，则多为基因点突变^[8,9]，也有研究显示是由于ATP7A基因突变产生截短形式的蛋白产物所导致^[10]。经典型MD多于生后2~3个月开始出现临床表现，包括肌张力降低、发育迟缓、癫痫发作、共济失调、肌肉和关节松弛、皮肤白皙、毛发稀少卷曲、先天性骨折^[11]、骨骼畸形等，并多于3岁内死亡。轻型MD和枕角综合征的临床表现多以结缔组织和骨骼异常为主，少数出现癫痫症状^[12]。

MD绝大多数发生在男性，女性罕见。女性发病主要是由于染色体异位使ATP7A基因功能破坏或造成ATP7A基因改变^[13]。Smpokou等^[14]首次报道了1例女性经典型MD，并统计先前国外报道的18例女性MD患者全部为MD变异型。

二、影像学表现

MD影像学表现具有一定特征性，包括脑萎缩、脑白质异常、硬膜下积液或硬膜下血肿、基底节异常、颅内血管迂曲、骨骼异常等，尤其是经典型MD。

（一）头颅MR表现

1.脑白质异常：

MD的脑白质异常主要包括髓鞘形成不良和脑白质内水肿。髓鞘形成不良是MD较常见的影像学表现。本组9例中有6例存在髓鞘形成不良。程晓悦等^[15]报道的一组病例中，其9例中有8例存在髓鞘形成不良即脑白质发育落后。本组中出现髓鞘形成不良比例不高可能的原因是本组患儿年龄分布偏于小月龄儿。因大多数MD患儿出生时髓鞘形成基本正常，表明ATP7A功能的缺乏不会显著影响胎儿发育过程中的髓鞘形成，年龄越小的患儿髓鞘形成不良越不明显，而随着年龄增加，可逐渐出现髓鞘形成不良。Manara等^[16]通过对1例患儿的多次随访也表明髓鞘形成不良会随着年龄的增加变得更加明显。

本组中2例出现双侧颞叶白质区稍长T₁、稍长T₂，DWI序列呈低信号，ADC值增加，并在随后的复查中消失。这种一过性的颞叶白质区异常信号，符合血管源性水肿的表现。

2.脑萎缩：

MD患儿脑萎缩比较典型，主要包括大脑萎缩和小脑萎缩。本组9例中6例表现为大脑萎缩，脑沟、脑池形态增宽，第三及双侧脑室形态增宽；其中2例同时伴有小脑萎缩，表现为小脑蚓部和小脑半球脑沟加深。Manara等^[17]报道，在MD中，小脑萎缩率非常高，这也能够解释MD中普遍出现的肌张力减低的症状。本组病例小脑萎缩的发生率与之不符的原因可能与病例数较少、患儿年龄均较小有关。无论大脑萎缩或小脑萎缩均为进行性、不可逆的，通常呈双侧对称、弥漫性，但也有局限性脑萎缩的报道^[15]。

3.硬膜下积液或硬膜下血肿：

MD的硬膜下积液或硬膜下血肿的表现也比较常见，可为单侧或双侧，对称或不对称。本组9例中仅2例出现少量硬膜下积液，1例为单侧，1例为双侧。本组中2例硬膜下积液均位于额部，与文献报道一致^[17]。

4.基底节异常：

本组中4例出现双侧基底节对称性异常信号，主要位于尾状核和豆状核，表现为稍长T₁、稍长T₂信号，其中1例于DWI序列呈高信号。MD患儿出现基底节区异常信号在国内外文献中均有报道，绝大多数为双侧对称性，表现为T₂WI和DWI序列高信号，ADC值降低，符合细胞毒性水肿表现。多数文献报道基底节异常信号出现在MD进展期，本组4例为2~6个月龄患儿，1例于DWI序列呈高信号者为2个月龄患儿，说明在MD早期也可出现基底节异常，与Koprivsek等^[18]的报道相符。另外，本组9例中2例出现双侧基底节区多发点状长T₁、长T₂信号，表现为血管周围间隙增宽，在文献中未见报道。

5.颅内血管迂曲：

颅内血管走行迂曲，形似'螺丝锥'样，是MD最具特征性的表现。本组中9例MRA检查均出现此表现，与文献报道相符^[15,16,17]。这一特征在生后即出现，说明与ATP7A功能的缺乏有关，其发生机制为铜依赖赖氨酸氧化酶缺乏导致动脉内弹性膜、中膜和内膜的弹性蛋白纤维缺陷^[15]。MRA能够更加直观、清晰地显示颅内血管的迂曲走行、扭结、远端延长等改变，对MD的诊断具有重要价值。

（二）骨骼X线表现

MD的骨骼表现具有一定特征性，主要包括：长骨骨质疏松，长骨干骺端增宽、骨刺形成，长骨骨骺断裂，椎体后缘扇形改变，肋骨前端膨大，小下颌骨等。本组中7例行胸部X线检查，其中5例表现为双侧肋骨前端膨大，类似'球形'改变。4例行一侧长骨X线检查，其中3例表现为干骺端增宽，部分呈'杯口样'改变，并局部可见骨刺形成，与Rego等^[19]的报道相符。1例表现为长骨骨皮质不连续。

（三）其他影像学表现

除以上常见影像学表现外，MD也可出现其他少见表现，多数为个案报道。Grange等^[20]报道了1例双肺多发肺气肿伴有肺动脉发育不良的患儿，肺CT和胸部CT血管成像检查表现为双肺多发肺大泡和肺动脉迂曲扩张。Peng等^[21]报道了1例4岁男孩出现自发性腹膜后血肿。Belsha等^[22]报道了1例5个月MD婴儿出现多发增生性息肉导致上消化道出血。本组中1例出现并指畸形，也为MD合并的少见表现。

综上所述，MD影像学表现具有一定特征性。MR平扫可发现脑白质异常、脑萎缩、硬膜下积液、硬膜下血肿和基底节异常，MRA能够更直观显示颅内血管迂曲的典型表现。X线可显示肋骨前端膨大，长骨骨质疏松、干骺端增宽及骨刺形成等表现，具有一定特点。当临床表现和实验室检查提示MD可能时，综合上述影像学表现可明确诊断。

参考文献（略）