 一、法院裁判要点： 1、一审法院裁判观点：对于被告保险公司提出的应当扣除非医保用药费用的抗辩意见，法院认为在交通事故受害人的治疗过程中，受害人对于医疗机构针对伤情及发展情况依照医学知识和科学方法采取的治疗方式、标准和用药范围均无法预见和控制，如果保险公司仅以不属于国家基本医疗保险费用而不予赔付，则明显降低了保险公司的风险，减轻了其义务，违背了设立交强险与商业第三者责任险的基本目的，无法保障受害人依法得到赔偿，被告保险公司不能用其与投保人之间的约定来应对第三方受害人的索赔，因此对于被告保险公司的该项抗辩意见，法院不予采纳。 2、二审法院裁判观点：关于非医保用药。从《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条内容上看，交通事故受害人为赔偿权利人，承保交强险及商业三者险的保险人为赔偿义务人。依《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，赔偿义务人对受害人必要的、合理的医药费承担赔偿责任。因此，只要非医保用药是属于必要的、合理的范畴，赔偿义务人仍有赔偿的义务。 二、本案基本事实： 1、2017年4月2日15时20分左右，被告廖志翔驾驶湘MXXXX**小型轿车在永州市零陵区境内国道322线171公里加200米路段行驶时，与杨芳林驾驶的电动三轮车追尾相撞，造成两车受损、杨芳林及车上乘客何峥、何光以及何君永受伤的一般道路交通事故。 2、2017年4月17日，永州市公安局交警支队零陵大队作出零公交认字【2017】第90011号道路交通事故认定书，认定：被告廖志翔驾驶机动车上道路行驶时不注意交通安全、未保持安全车速，未保持安全车距，其行为是造成此事故的根本原因；杨芳林驾驶非机动车上道路行驶时，虽不按规定载人，但与此事故的发生无因果关系。纵观此事故的发生，都是由廖志翔的违法过错造成的，廖志翔应负此事故的全部责任，杨芳林不负此事故的责任，何峥、何光、何君永系乘坐人员，不负此事故责任。 3、事故发生后，原告等伤者于当天被送往永州市第四人民医院住院进行治疗，后又转入永州市中心医院（南院）住院治疗，期间原告共住院治疗114天，共花费医疗费65,705.86元。 4、2017年8月7日，永州市湘永司法鉴定中心对原告的伤势进行鉴定，鉴定结论为原告的伤势已构成十级伤残。医疗建议：1．前期医疗费参考正式医疗发票；继续治疗费预计3000元左右（或按实际医疗发票结算）；伤后全休5个月；住院期间1人护理；考虑营养费1500元；鉴定费（1500元）另计。 5、本案在审理过程中，被告保险公司向法院申请对原告的医疗费与事故的关联性及超出国家基本医疗保险类同类医疗费用标准的金额进行鉴定，法院依法委托永州潇湘司法鉴定所作出司法鉴定意见书，结论为：1．原告医疗费中与本次交通事故无直接关联的费用为1136.37元；2．除第1项外，原告剩余医疗费中超出国家基本医疗保险类同类医疗费用标准的金额（即医保自负费用-医保不报销金额）为10,303.50元。 三、上诉人的上诉请求和理由： 1、保险公司上诉请求：变更原判第一、二项为：上诉人在交强险和第三者责任险赔偿限额范围内赔偿何光各项经济损失110,981.6元，庭审过程中上诉人变更请求为72,255.6元，二审案件受理费按二审争议标的即28,449.87元收取，并由被上诉人负担本案一、二审案件受理费。事实和理由：1、在电动三轮车为机动车的情况下，杨芳林应承担30%的赔偿责任。2、非医保用药10,303.5元和没有依据的医疗费6224.7元应予以扣除。3、何光有明显过错，一审判决4500元精神抚慰金明显过高，上诉人认为3000元较为恰当。4、上诉人垫付的10,000元医疗费没有扣除，应按比例扣除2596元。 2、廖志翔上诉请求：维持原判一、四项，撤销原判第三项并改判原判第二项为“保险公司在第三者责任险赔偿限额范围内赔偿何光各项经济损失125,330.17元（其中由9224.7元由保险公司直接给付廖志翔）”。事实和理由：1、一审法院认定事实不清。保险公司并未提供保险合同有明确约定鉴定费由上诉人承担的证据证明。杨芳林应按农村标准计算损失。2、一审法院适用法律错误。本案上诉人与保险公司签订的保险合同系格式条款，其责任免除第十条第（四）项中“……其他相关费用”不明确、不具体，存在多种解释，应作出有利于上诉人的解释，故鉴定费由保险公司承担。3、一审法院严重违反法定程序，未依法准许上诉人在举证期限内提出对事故车辆属性的鉴定申请。 四、主要争议焦点： 1、电动摩托车的车主杨芳林是否承担责任？ 2、非医保用药10303.5元是否应当由保险公司赔偿？
五、评析 1、保险：为什么要设立保险制度？因为保险制度，能减少损失、分散风险。无风险就无保险。投保人有保险利益，才会向保险公司交纳保险费用。保险人采取市场化运作，综合利弊，权衡得失。实行利润最大化原则来处理赔偿事务。因而国家要进行保险方面的立法。对各方的权利和义务进行规定。以此来平衡各方利益。 2、保险人的权利和义务：保险公司的主要义务：A、赔付保险金的义务。保险事故发生后，保险人依据保险合同向被保险人或受益人承担赔偿或给付保险金的责任。在财产保险中称为赔偿保险金，在人身保险中称为给付保险金。承担赔付保险金义务时，保险金的支付仅在保险合同约定或者法律规定的责任范围内进行，保险金最高赔付额不超过合同约定的保险金额。B、告知义务。订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容;保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。C、及时签发保险单证的义务。保险合同成立后，保险人应及时向投保人签发保险单或其他保险凭证，并载明当事人双方约定的内容。D、积极进行防灾防损的义务。保险人应允许利用自身拥有的专业技术，配合被保险人积极进行防灾防损工作。保险公司的主要权利：A、对保险标的的检查、建议权。B、投保人、被保险人违约时的增加保险费或合同解除权。C、经被保险人同意采取安全预防措施权。D、危险增加而增加保险费或合同解除权。E、代位赔偿请求权。F、除合同有相反约定外，保险标的部分损失时，保险人有权终止合同。保险人终止合同的，应提前15日通知投保人并退还相应的保险费。 2、裁判的原则：在所有民事利益中，生命安全和人身健康的利益要高于财产和金钱利益。法院在进行裁判时，要本着“以人为本、生命至上”的原则来处理利益得失的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，赔偿义务人对受害人必要的、合理的医药费承担赔偿责任。这条规定就体现了人的生命健康利益至上的原则。 3、国家对药品划分医保用药和非医保用药。基本目的是为了合理使用医疗基金，保障医疗保险事业的持续性健康性地发展。因交通事故引发的住院治疗与平常老百姓因病而住院治疗，这是两类性质不同的治疗。在所需药品的种类、价格、来源方面，有很多方面是不一样的。因交通事故引发的住院治疗方面的政策不能套用政府性质的医疗保险方面的政策。两者不可同日而语。 4、两审法院对于被告保险公司提出的应当扣除非医保用药费用的抗辩意见，都是不予以支持的。这是正确的作法。 |
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