全科警示录 ▎行医中意想不到的心塞事

原著/约翰.莫塔

翻译/深圳市第二人民医院 赵琳、梁伟熙

文/浙江大学医学院  徐志杰

审阅/深圳青年医师俱乐部 李圆圆

Unexpected obstructions, including dead people

行医中意想不到的心塞事

无奈

In a country practice without a local ambulance service the use of a car with emergency equipment on board is essential. My garage was behind the juxtaposed surgery and residence with the driveway beside the surgery.

在一个没有当地救护车服务的国家行医，车上带有急救设备是至关重要的。诊室与住宅并排而立，我的车库就在它们后面，一条车道坐落在诊室旁边。

One night I was called to the hospital but only managed 100 metres—no petrol—the tank had again been drained—a special lock was required.

一天晚上，我被电话催着赶往医院，但车只开了100米就停了下来。没汽油——看来又被（油老鼠）抽干了。有必要专门为油箱加把锁了。

One morning I went to attend an obstetric case only to discover that a huge heap of screenings (to service the driveway) had been dumped at the top of the drive next to the garage. Furious shoveling followed.

一天早上，我正要去参加一个产科病例的报告，却看到一大堆修路剩下的废渣挡在车库边的路上。于是我愤怒地把它们铲开了。

On another occasion I found a car in the driveway with a dead unknown person inside. He had had severe back pain and felt extremely unwell and had decided on recommendation to drive 120 km to see me. Post mortem revealed that the poor fellow had a ruptured aortic aneurysm.

还有一次，我在马路上看到一辆车，车里有一具无名尸。这个可怜的家伙生前因严重背痛和极度不适，决定听别人的建议驱车120公里来找我看病。尸检显示，他的主动脉瘤破裂了。

Sadly we occasionally found dead or collapsed people at the door of the surgery or residence or sitting outside in a car. We did not have an appointment system during the day and people would just turn up.

我们没有预约系统，白天人们都是直接来这里然后（等着）看病。可悲的是，我们偶尔会在诊室或住宅的门口，或者是外面的车里发现病逝者或倒地者。

Once I noticed a person sitting quietly in a corner of the waiting room at the end of the day and upon checking him found that he was dead. The upset relatives said, ‘What did you do to him?’ We eventually used an appointment system.

有一天快下班时，我注意到有个人安静地坐在候诊室的角落里。检查后发现，他已经死了。悲痛欲绝的家属们叱问，“你们对他做了什么？”我们最终启用了预约系统。

Another incident occurred in our staff clinic when a Box Hill identity came for assessment of long-standing low back pain. When I saw him I could not assess his back because he had neurological symptoms in his arm and leg. It was due to the unfortunate coincidence of a stroke in evolution.

另一个事件发生在我们的私人诊所， 一名墨尔本的居民，因长期的下腰痛来诊，但当我应诊他的时候，因为在候诊的过程中，很不幸他的病情进展了，发生了中风，以至于他的四肢出现了神经症状（无法配合查体），而无法评估他背部的情况。

When I contacted his work the upsetting response ‘What did you do to him?’ was echoed. General practice can be tough at times.

当我联系到他的同事时，“你到底对他做了什么？”（我的伙伴只是因为下腰痛来看病而已，为什么现在变成了这样？）——那绝望的叱问一直在耳边在回荡。

干全科医疗这一行有时真的很艰难。

医生如何应对职业倦怠？

种种意料之外的心塞事，很可能让正在行医的你逐渐深陷“职业倦怠”的泥潭。

01

什么是职业倦怠？

职业倦怠（Burnout）最早是由美国心理学家费登伯格于1974年提出，他用这一术语描述了从业者因工作时间过长、工作量过大或工作强度过高所经历的一种疲惫不堪的状态。

今年5月修订后的第11版国际疾病分类（ICD-11）将职业倦怠的特征描述为“缺乏热情和活力，工作态度消极、敷衍，工作效率下降”。如果不及时加以控制，它很可能会引起长期而反复的生理和心理问题。

7月13日出版的《柳叶刀》，首篇社论（Editorial）的主题就是“医生职业倦怠的全球危机”。文中提到，中国医生特别是三甲医院的外科和麻醉科医生，正在承受着巨大的工作压力和负担而表现出令人担忧的职业倦怠，而目前为人所认识到的问题很可能只是冰山一角。

“丁香园”2018年发布的一项中国医生职业倦怠调查显示，超过三分之二的医生正在经受职业倦怠问题的侵扰。

另一项发布于2019年的报告调查了1.5 万名医生的职业生存状态。结果显示，医生自杀率约为普通人群 2 倍以上，在美国相当于每天有 1 名医生自杀。其中，职业倦怠率最高的科室前 5 名是泌尿外科、神经科、康复科、内科和急诊科。

该调查表明，医生出现职业倦怠的主要原因包括：

行政任务过多，工作时间过长，繁重的电子病历文书工作，缺乏尊重和报酬不足。

02

如何预防和克服职业倦怠问题？

医生的职业倦怠的来源从不同层面上看，可以分为行业层面、单位层面和个人层面。

在大环境相对稳定的情况下，医生应当注意从个人层面寻找职业倦怠的预防和克服方法。尽管要实现显著改善的过程可能是相当漫长的，但仍然有必要认识到这些方法的基本原理，以便个人视情况调整。

首先，个人心态和认知的调整。

压力大、风险高是医疗工作的一般特性，医生首先要对行医过程中的职业倦怠报以明确的认识和接受的态度。应当认识到，自己在行医压力之下所做出的反应可能并不是个人能力差的表现，而是这一环境下对的正常现象，因而不必过多苛责自己。

医生要承认自己并不能控制和改变所有事情，有些患者能得到很好的处理，但也有些情况是无法改变的。

上文故事中，作者有时会在诊室内或附近遇到前来找自己看病的患者发生死亡的情况。

这些病逝者的出现让人备感压抑，甚至可能引发自责：是不是我们工作做得不到位，忽视了患者病情的严重性？我们为什么没有在患者来看病之前提供有益的咨询？

医学教育给医生传输了人道主义思想，而有时这也可能转变成精神负担引起倦怠。此时，医生需要重新调整对自己期望过高的认识。

其次，工作流程和方法的调整。

医疗工作是繁杂而琐碎的，容易带来潜在的干扰。医生在着手工作之前，非常有必要安排好不同事宜的先后主次关系，着手开始做那些排在前面的事。

例如可以先快速处理那些自己不愿意处理的、单调乏味的事情，并改变拖延的习惯，以防后续计划被打乱。若条件允许，还可以主动争取对工作环境中的一些事物做出改变，从而使工作环境中的医生获益。

作者在上文故事中提到，自己在出门时遇到汽油被抽干和道路堵塞的囧事。如果不及时和集中精力处理好这样的塞心事和麻烦事，不仅一整天的心情会受到严重的影响，工作进度也可能遭受干扰。

另外，由于他们的诊所之前因为没有安装预约系统，导致忽视了前来就诊的病人的情况。在这件事情之后他们安装了预约系统，这使得诊所的工作更加有序，也是一种对医生的保护。

第三，心理压力和疲劳的缓解。

医生在产生倦怠情绪时，首先可以选择合适的时间和场所，尝试与自己信任的同事、朋友或亲人倾诉讨论目前遇到的困难，将愤怒、恐惧、挫折等消极情绪倾倒出来及时舒缓压力。

同时，向他人倾诉还可能得到他们的建议，获取他人对困难相似或不同的看法，最终在他们的帮助下重新调整好状态。

必要时，还可以寻求心理医师等专业人士的帮助。

医生应当避免将工作时间拖得太长而以加班为常态，或全心扑在工作或科研上，而应注意生活的丰富多样性，及时将自己从医生的角色中切换出来。

要注意劳逸结合，将闲暇和各种娱乐活动作为工作的必要补充。例如，工作之后洗热水澡、听音乐、看电影、与亲朋好友外出聚餐等。进行适度的、有节奏的锻炼，如游泳、打篮球、散步、做瑜伽等，对于缓解倦怠效果也是较为肯定的。

03

避开职业倦怠耻辱感的误区

虽然职业倦怠在医生群体中十分普遍，但部分医生却拒绝向外界反映自己的这一问题。承认自己的职业倦怠常会着一种耻辱感（Stigma）。

加拿大医师协会早年发表的一项研究显示，仅有25%的患有抑郁症的医生曾试图寻求过专业帮助，且只有2%的医生获得了帮助。

阻碍医生克服职业倦怠及其相关心理问题的除了缺少时间和机会外，心理上不能正视倦怠也是不能忽视的阻碍因素。

由于这种耻辱感可能存在于潜意识中，医生可能会忽视它对自己克服职业倦怠的影响。

如何判断自己是否有较强程度的职业倦怠耻辱感？我们可以通过完成一些问卷或量表来显示内心对职业倦怠的真实看法。

例如，SOSS-D量表是一个让医生评价自己对职业压力和倦怠相关问题看法的问卷表，包括11个问题项，选项以“1”到“7”表示对问题表述的同意程度，数字越大同意程度越高，反映出受试者内心对职业倦怠耻辱感程度越高（其中第3、9题反向计分）。

SOSS-D的问卷内容摘录和翻译如下，仅供参考：

1. 感觉到工作压力大或有职业倦怠的医生，比没有这种感觉的医生能力更差。

2. 大多数医生会认为，感觉到工作压力大或有职业倦怠的医生并不适合行医。

3.  感觉到工作压力大或有职业倦怠的医生能够和其他医生一样受到公平对待。

4. 大多数医生会认为，感觉工作压力大或有职业倦怠的医生过于敏感或脆弱。

5. 最好不要告诉任何人，在我工作的地方有感觉工作压力大或有职业倦怠的医生。

6. 医生如果说自己工作压力大或有职业倦怠，那么他更可能遭到歧视或偏见。

7. 我会有意远离那些工作压力大或有职业倦怠的医生。

8. 感觉工作压力大或有职业倦怠的医生会被认为是不适合获得晋升的。

9. 在我工作的地方，任何感觉工作压力大或有职业倦怠的医生都能得到支持和理解。

10. 大多数医生会认可，感觉工作压力大或有职业倦怠是一种应被纠正的心理状态。

11. 与我一起工作的医生遇到工作压力大或职业倦怠问题时，我会保留意见。