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南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 制作：刘秋萍 审校：朱飞鹏 刘希胜 现病史：女，22岁。2月前无明显诱因出现频繁嗝气伴阵发性右上腹疼痛。无恶寒发热，无恶心呕吐，无乏力纳差，无心慌胸闷等不适。 既往史：无高血压、糖尿病、冠心病、肝炎等病史。 体检：全身皮肤及巩膜无黄染，腹平，未见腹壁静脉曲张。腹柔软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。 辅助检查：AFP正常；AST、ALT、胆红素、白蛋白正常；血尿粪三大常规正常；乙肝两对半无异常。当地医院胃镜显示慢性胃炎，腹部CT提示：肝右叶结节灶，腺瘤？ 采用GE750W 3.0T 磁共振扫描仪。 对比剂：钆塞酸二钠，经肘静脉注射，剂量为10ml，注射速率为1ml/s，注射后用20ml生理盐水冲洗导管。 扫描参数：T1WI（TR2.5ms, TE 1.6ms）平扫，T1WI同相位（TR 5.4ms, TE 2.3ms），T1WI反相位（TR 5.4ms, TE 1.2ms ），T2WI（TR8000ms, TE 82ms），DWI（bmax 1000s/mm2, TR 12857ms, TE66ms）扫描，于注射对比剂后15s、45s、3min扫描动脉期，门静脉期，延迟期图像。肝胆特异期：注射对比剂15min后扫描。 T1WI同反相位 T2WI DWI T1WIPre-contrast 钆塞酸二钠MR增强扫描动脉期 钆塞酸二钠MR增强扫描门静脉期 钆塞酸二钠MR增强扫描移行期 钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期
肝细胞腺瘤
1. 手术记录（肝部分切除术）： 探查：腹腔内无明显腹水，肝脏质地、色泽基本正常，荧光探查右叶V段可见一肿物，直径约2cm，表面无隆起。其余肝脏未见异常，胆囊、胆总管、胃肠、盆腔未探及异常。术中诊断：肝脏占位，决定行部分肝切除（微创）。 2. 病理诊断： （肝）考虑肝细胞腺瘤，待免疫组化进一步明确，肿瘤大小1.7*1.2*1.2cm，切缘未见肿瘤残留。 3. 免疫组化： （肝）肿瘤细胞Catenin-β（膜+），AFP（-），Hep-1（+），HMB45（-），Melan-A（-），Ki-67（＜2%+），CD10（-），CD34（血管+），CK7（胆管+），CK19（胆管+），结合HE切片，本例符合肝细胞腺瘤。
1. 患者为青年女性。既往体健，无肝炎、肝硬化等HCC危险因素，AFP等血清肿瘤标记物无升高。 2. 肝右叶S5段包膜下富血供病变，强化特点为“快进快出”，即动脉期显著强化+门静脉期washout。 3. 病灶无明确（假）包膜。 4. 增强扫描肝胆期病灶呈低信号，提示其对钆塞酸二钠无明显摄取。 5. 反相位病灶信号较同相位减低，提示病变含脂肪成份。 综上，考虑肝细胞腺瘤可能性较大。
肝细胞肝癌：好发于30-60岁，男性多见；发病与乙型肝炎、肝硬化、糖尿病等危险因素相关；60%-90%的患者血清AFP升高。 肝细胞肝癌的影像表现与肝细胞腺瘤酷似：MRI平扫多为T1WI稍低或等信号，T2WI多为稍高信号；增强扫描呈“快进快出”表现，肝胆期呈低信号。但需要注意的是，在CT增强检查或MR常规对比剂增强检查时，多数肝细胞肝癌可见完整或不完整的假包膜；此征象在门静脉期或延迟期显示最为清晰。此外，据文献报道，大的肝细胞腺瘤较肝细胞肝癌更易出现出血、坏死和囊变，在影像检查时信号（密度）更不均匀。 肝细胞肝癌
肝脏局灶结节性增生：女性多见，一般无临床症状。 影像表现：典型病灶可见中央星状纤维瘢痕，MR平扫信号近似周围肝实质；增强扫描动脉期明显强化，中央瘢痕不强化；门静脉期呈等或稍低信号，中心瘢痕出现强化。钆塞酸二钠MR增强扫描肝胆期呈特征性的等或高信号。 FNH
肝脏转移瘤 肝转移瘤：多有其他脏器原发肿瘤病史。 影像表现：肝转移瘤以多发常见，典型者增强扫描呈环形强化，表现为“牛眼征”。肝细胞腺瘤需要 与原发灶为肾透明细胞癌、绒癌、甲状腺癌、神经内分泌肿瘤等的富血供转移瘤相鉴别。
肝血管平滑肌脂肪瘤：肝血管平滑肌脂肪瘤较为少见，一般好发于女性。 影像表现：根据病灶内血管、平滑肌、脂肪三种成份的比例不同而呈不同的影像学表现。平扫常表现为境界清楚边缘完整的不均质病变，增强扫描常呈不均匀强化；一般无包膜。
肝细胞腺瘤（hepatocelluar adenoma，HCA）少见；目前多数学者认为其发病与口服避孕药、雄激素、糖原累积症、肥胖、代谢综合征等因素有关。基于基因组分析，HCA可分为4种亚型：1.HNF-1α失活型HCA；2.炎症型HCA；3.β-catenin活化型HCA；4.未分类HCA。 不同亚型的HCA影像表现各异。但多数HCA在动态增强扫描时呈动脉期富血供、门静脉期或延迟期washout表现，钆塞酸二钠MR肝胆期呈低摄取或无摄取(低信号)；包膜少见（约20%的HCA）。 本例病变增强扫描呈现“快进快出”的特点，肝胆期呈低信号，T2WI上呈稍高信号；首先需要鉴别的是HCC，但典型HCC多有完整或不完整的假包膜，再者患者为青年女性，无明确HCC危险因素，不符合HCC的表现。由于本例病变存在脂肪变性，还需要与其他含脂病变如血管平滑肌脂肪瘤鉴别。 参考文献 1.Wang H, Yang C, Rao S, et al. MR imaging of hepatocellular adenomas on genotype-phenotype classification: A report from China[J]. European Journal of Radiology, 2018, 100:135-141. 2.Dharmana H, Saravana-Bawan S, Girgis S, et al. Hepatocellular adenoma: imaging review of the various molecular subtypes[J]. Clinical Radiology, 2017, 72(4):276-285. 3.European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours[J]. Journal of Hepatology, 2016, 65(2):386-398. 4.Ba-Ssalamah A, Antunes C, Feier D, et al. Morphologic and Molecular Features of Hepatocellular Adenoma with Gadoxetic Acid-enhanced MR Imaging.[J]. Radiology, 2015, 277(1):104. |
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