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迟春花教授:咳嗽看似千篇一律,却隐藏扑朔迷离的真相,如何顺藤摸瓜精准断案,智闯三关是关键丨非同小「咳...

2019-08-21  洞天禅悟

编前语

「咳嗽很不简单」,这是北京大学第一医院全科医学科主任迟春花教授日前在《呼吸界》直播的「与名医对话」节目中反复提到的一句话。在这期节目中,迟教授对不同原因造成的咳嗽做了深入详尽的分析,演讲过程中不乏亮点——影像无异常却咳嗽不断是为什么?诊断疾病三部曲如何进行?风趣又精准的「三素一汤」是在形容啥?特别是和基层医生的精彩互动,直播间互动区好评如潮……

为此,根据迟教授的现场演讲,《呼吸界》小编特整理推出「非同小『咳』」系列,感谢迟教授百忙中的指导和审阅,在此分享!

咳嗽是机体的防御性神经反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。其实咳嗽不一定都是疾病,比如吃饭的时候,如果食物吞咽不完全很可能会卡在咽喉部,人本能的做出「咳嗽」的动作把它清除出来。但是很多时候由于生病才会咳嗽,比如感冒、气管炎、肺炎等。非常频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。

有的病人夜间咳嗽明显会严重影响睡眠,有的病人长时间咳嗽,发现痰里带血丝。更严重的时候,会导致老年女性尿失禁,还有咳嗽后导致骨折的病例。

所以咳嗽很不简单,并不像病人常说的「医生,你就给我开一个好用的止咳药,行吗?

咳嗽反射的解剖学原理

三方面可对咳嗽进行分类

1

按照时间分类

可以分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

急性咳嗽指病程<3周,最常见的原因是普通感冒与急性气管-支气管炎;

亚急性咳嗽病程在3~8周,最常见的原因是感染后咳嗽(PIC),其次为咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)等;

慢性咳嗽病程>8周。

2

按性质分类

可以分为干咳和湿咳,通常以每天痰量>10ml作为湿咳的标准。

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根据胸部X线检查有无异常分为两类

一类为X线胸片有明确病变者,也就是胸片或CT存在阴影,包括肺炎、肺结核、支气管肺癌等;另一类为X线胸片无明显异常,但是病人以咳嗽为主要或唯一症状,即通常所说的慢性咳嗽,此类咳嗽为本文的重点内容,也就是影像学无异常的慢性咳嗽。

先跟大家分享一个真实病例:男性,38岁,咳嗽、咳痰1周,无发热。

不管是呼吸医生、普内医生、急诊医生,还是社区全科医生,这种病人很常见,大家会考虑可能是哪种疾病。我们先不对这个病例进行讨论,思考一下,这个病例可能是什么诊断?如何治疗?

诊断疾病三部曲——询问病史、体格检查、辅助检查

诊断疾病的第一关——询问病史

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对于慢性咳嗽的病人,要询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色,比如是否有像犬吠一样的咳嗽、是否伴有哮鸣音等;还要询问咳嗽的诱发因素或加重因素,比如有些病人闻到烟味就会咳嗽,有些病人接触猫、狗导致咳嗽加重,这些都是不同的疾病;另外体位是否对咳嗽产生影响,会不会翻身导致咳嗽加重,还有没有伴随症状等,这些大家都要考虑。

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了解痰液量、颜色及性状等,比如一天24小时有多少毫升,颜色是白色还是黄色,带血丝或者脓性,还是咳出来的痰放置一会就会分层。

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还需要了解有无吸烟史,是否戒烟、现在吸烟量多少、吸烟多少年;还有职业史,有些人的咳嗽与职业相关,比如上班咳嗽、回家康复;也要关注环境刺激暴露史,之前有一个大学生,回到宿舍就咳嗽,周末回家就不咳嗽,这都会给我们的诊断提供非常有用的线索。

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是否因为服用药物引起咳嗽,这时要想到血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),还要询问开始服药的时间和咳嗽开始的时间。

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如果有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能,比如有个女病人在制作空调的厂子上班,她在固定的房间工作就会咳嗽,这一定和她的职业环境因素有关。

不同咳嗽症状对应不同疾病,仔细询问病史非常重要。

有些症状与诊断密切相关,比如夜间咳嗽,尤其是病人有过敏性疾病病史或家族史,这时要考虑咳嗽变异性哮喘(CVA);有些病人痰量特别多,尤其是脓性痰,首先考虑呼吸道感染性疾病;另外有的病人不仅咳嗽,还流鼻涕、打喷嚏、鼻痒,甚至感觉鼻涕流到嗓子眼,这时需要考虑上气道咳嗽综合征(UACS),并且医生需要注意,有些病人会做抽吸鼻腔分泌物的动作,抽到嗓子再咳出来,这是他感觉咽喉部有分泌物;伴随反酸、烧心、嗳气、肚子胀等,这时要考虑胃食管反流性咳嗽(GERC)。

诊断疾病的第二关——体格检查

体格检查非常重要,询问病史和体格检查都是考验一个医生基本功非常关键的地方。有些疑难杂症,比如病人住进三甲医院的病房,所有的检查结果都出来,为什么很多医生都无法诊断疾病?主任、教授、知名专家也都是通过查房,详细询问病史、进行体格检查,对病人的资料进行汇总、分析来解决这个难题,所以千万不要忽略体格检查。

这时要注意检查病人的体型、鼻、咽、喉、气管、肺部等。

检查肺部是重点,听诊双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音和爆裂音。例如以呼气相为主的哮鸣音要考虑哮喘;肺底闻及爆裂音(Velcro啰音)考虑间质性肺疾病,举个例子,我曾经看过一个病人,咳嗽、气短一周,在北京某家医院看病,胸片检查后诊断为肺炎,使用5天抗生素未见疗效,然后这个病人来找我看病,其实我就是在询问病史和听诊结束后,断定他不是一般的肺炎,而是间质性肺疾病,因为他的体征特别典型,仅仅使用一个听诊器就可以确诊疾病,这样才能导向正确的治疗和随访,最终这个病人的治疗效果非常好;还有以吸气相为主的哮鸣音要考虑中心型肺癌或支气管结核。

如果病人是肥胖体型,甚至脖子短、下颌小,就要注意是不是有睡眠呼吸暂停(OSA)或者胃食管反流(GER)合并慢性咳嗽。此外也应注意有无心脏病的体征,比如有无心界扩大、早搏、器质性杂音等。

注意:多数慢性咳嗽患者无异常体征。

所以治疗咳嗽不简单,要从许多症状、体征、辅助检查中像断案一样找到疾病的线索。

诊断疾病的第三关——辅助检查

X线胸片是慢性咳嗽的常规检查;胸部CT现在应用越来越广泛,可以发现一些早期的病变、胸片看不见的病变;鼻窦CT可以帮助我们诊断鼻窦炎;另外,肺功能检查也很重要,像肺通气功能检查、支气管舒张试验可用于诊断哮喘,肺功能检查用于诊断慢阻肺;气道激发试验是确诊咳嗽变异性哮喘最重要的一个辅助检查;另外峰流速变异率检查(PEF变异率),由于设备简单、便携、实惠,在基层医院如果没有做肺功能检查的条件或者肺功能检查结果是阴性不能除外哮喘,我们可以给病人峰流速仪拿回家去监测,如果PEF变异率很大,以前的标准为一天内PEF变异率超过20%,或者最新指南的标准为连续监测病人两周,平均PEF变异率≥10%支持哮喘的诊断,这个检查也非常有用;诱导痰细胞学检查,我们可以分析痰中炎症细胞的百分比,这个可以帮助我们确定是不是以嗜酸粒细胞炎症为主的疾病,包括嗜酸粒细胞性支气管炎、咳嗽变异性哮喘,指导我们是否要选用ICS为主的治疗;另外还有一个无创的检查,叫呼出气一氧化氮(FeNO)水平检查,如果检查结果水平升高,则提示嗜酸粒细胞炎症或激素敏感性咳嗽。

这些检查都非常有用,可以根据自己所在医疗机构的条件,根据病人最可能是哪些疾病这样的顺序来选择检查。

注:通常大多数病人不需要进行支气管镜检查,但少数病例需要,比如咯血怀疑为肿瘤、肺部阴影考虑特殊疾病等。

急性咳嗽的常见病因 

急性咳嗽主要与上呼吸道感染有关,但亦有可能是少数严重疾病的征象之一,如急性心肌梗死、 左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。

亚急性咳嗽的病因 

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽,其次为咳嗽变异性哮喘、 嗜酸性粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征等慢性咳嗽的亚急性阶段。

慢性咳嗽的病因诊断应遵循哪些原则?

1

重视病史

一个有经验的医生,问诊病史可以导向比较明确的临床诊断,比如耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史,咳嗽的特征性、有无伴随其他症状或体征等。

2

根据病史选择有关检查,由简单到复杂

而不是说医院有什么检查,就让病人全部尝试一遍,这是不正确的。

可选择的相关检查:
一线检查:通气功能检查、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查;
诱导痰细胞学检查的补充手段:呼出气一氧化氮检查;
二线检查:24h食管pH值——多通道阻抗监测。

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先考虑常见病,后考虑少见病

从常见病来说,慢性咳嗽应首先考虑上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等常见病因的可能,这些疾病很常见,占慢性咳嗽病因的80%~90%;支气管镜检查仅对一些少见慢性咳病因具有诊断价值。

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诊断和治疗同步或顺序进行

条件不具备的情况下,有经验的医生可以先给病人诊断性治疗(经验性治疗),根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。

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治疗有效是明确病因诊断的前提

如果病人做了某项或某些检查,提示病人患某个疾病的可能性大,我们按照这个疾病规范化治疗后,治疗部分有效但未完全缦解,应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因,如上气道咳嗽综合征合并胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异型哮喘戓嗜酸粒细胞性支气管炎,胃食管反流性咳嗽合井嗜酸细胞性支气管炎或咳嗽变异性哮喘等;反之如果病人未做检查,但是症状和体征非常符合一种疾病,然后给予经验性治疗后治疗效果非常好,那么可以诊断此种疾病。

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治疗无效时应进行评估

切记,病人咳嗽病程久、治疗时间久并且治疗无效时要考虑是否诊断错误,治疗力度和时间是否足够,有无影响治疗疗效的因素,如职业或环境暴露因素。

专家介绍

迟春花

主任医师,教授,博士研究生导师,目前担任北京大学第一医院全科医学科主任、北京大学医学部全科医学学系主任。中华医学会全科医学分会候任主委,中华医学会呼吸病学分会中国基层呼吸疾病防治联盟执行主席,中国医师协会呼吸病学分会基层工作委员会主任委员。

* 本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理,Jerry 排版。感谢迟春花教授的审阅修改!

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