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目前正在进行的 2021 年中华医学会呼吸病学年会（第二十二次全国呼吸病学学术会议）上，来自广州医科大学附属第一医院的赖克方教授针对慢性咳嗽的病因诊治思路为我们做了精彩的讲座。
咳嗽根据病程可以分为急性（病程 < 3 周）、亚急性（病程 3 ~ 8 周）和慢性（病程 > 8 周）三种。我们通常将咳嗽 > 8 周且以咳嗽为唯一或主要症状，无明显胸部 X 线检查异常的咳嗽称为慢性咳嗽。另外根据咳嗽的性质，可以将慢性咳嗽分为干咳和湿咳。常见慢性咳嗽的病因包括上气道咳嗽综合征（UACS 又称 PNDS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽和胃食管反流性咳嗽（GERC）。除了五大常见病因以外，还有一些其他次常见病因包括慢性支气管炎、支气管结核、心理性咳嗽和药物诱发的咳嗽（如 ACEI 类降压药物）等，更少见的病因比如心律失常诱发的慢性咳嗽等。国内对于慢性咳嗽病因分布的单中心和多中心调查结果显示广州、北京、上海等多个地区慢性咳嗽常见病因都是上述五种原因。慢性咳嗽诊断的方法包括询问病史、体格检查和相关辅助检查，其中可用的辅助检查有影像学检查、肺功能检查、诱导痰细胞学检查、FeNO 水平检查、变应原皮试和血清 IgE、24 h 食管 PH-多通道阻抗值监测、支气管检查、咳嗽敏感性检查和其他包括外周血 Eos 等检查。在日常诊疗过程中，慢性咳嗽病人就诊时可能主诉只有一个「咳嗽」，既不伴随呼吸困难也没有影像学上的改变，此时仔细询问病史尤为重要。慢性咳嗽患者需要询问的病史内容主要包括咳嗽的诱因、性质、时相、伴随症状和个人生活史等，这些信息有可能为我们确定咳嗽病因提供线索。咳嗽的诱因包括冷空气、污染空气、灰尘、油烟、异味、讲话和饮食等。从我们早期的一项研究来看，冷空气相关和异味相关的诱因在咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽和上气道咳嗽综合征病人中的比例基本一致（图 1），即咳嗽的诱因不能为我们诊断咳嗽原因提供线索。（图表来源：赖克方等 中华结核和呼吸杂志 2009）根据咳嗽的性质可以将慢性咳嗽分为干咳和湿咳。「干咳」即咳嗽不伴咳痰，「湿咳」指咳嗽伴咳痰，国外的指南认为痰量在 30 mL 以上的称为「湿咳」，国内则认为痰量在 10 mL 以上即可判定为「湿咳」。通常来说「干咳」患者在非感染性疾病如咳嗽变异型哮喘、嗜酸性细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽中比较多见。「湿咳」则在感染性疾病如支气管扩张、急性支气管炎、慢性支气管炎、细菌性鼻窦炎等病人中较为多见。但是这种分类标准并不绝对，「干咳」患者中不乏合并感染性疾病者，「湿咳」患者也可能出现在非感染性疾病中。「干咳」和「湿咳」的诊断主要根据患者的主诉来判断，但是一些患者如老年人和小孩无法明确说出自己的主诉，或者一些患者有痰咳不出来，这些可能会被误认为是「干咳」患者。咳嗽时相分为白天咳嗽和夜间咳嗽（图 2）。如果患者突出表现为夜间咳嗽，则需要警惕咳嗽变异性哮喘，如患者合并高血压、心脏病史还要注意是不是有心功能不全。多数慢性咳嗽的患者主要表现为白天咳嗽。（图表来源：赖克方等 中华结核和呼吸杂志 2009）咳嗽的伴随症状主要包括鼻炎、鼻窦炎相关症状和反流相关症状。鼻炎、鼻窦炎相关症状包括鼻痒、喷嚏、清涕、脓涕、鼻塞等；反流相关症状包括反酸、嗳气、烧心、胸闷上腹痛等。如果有鼻炎、鼻窦炎相关症状需要注意有没有上气道咳嗽综合征，如果出现反流相关症状则需要警惕有没有胃食管反流。我们在总结不同病因的慢性咳嗽患者伴随鼻炎症状的情况后发现，上气道综合征患者伴随鼻炎症状的比例最高（图 3A），其他常见病因的慢性咳嗽患者中也有部分会出现鼻炎症状。在胃食管反流性咳嗽中有近 70% 的患者合并胃食管反流相关症状，有 50% 患者是进食时或进食后咳嗽加重（图 3B）。这样，通过对患者伴随症状的询问可以为我们确定慢性咳嗽常见病因提供一定的线索。
（图表来源：赖克方等 中华结核和呼吸杂志 2009）（图表来源：赖克方等 中华结核和呼吸杂志 2009）（图表来源：Lai KF, Zhan WZ,L Hu, et al. JACI In Practice.2020,accepted） 慢性咳嗽另一个比较常见的伴随症状就是咽炎样症状，主要包括咽痒、咽部异物感、或体检发现滤泡增生等咽喉症状。这类患者常常被误诊为慢性咽炎，但通过五种常见病因慢性咳嗽患者中咽炎样症状的分布比例来看（图 5），上气道综合征患者和慢性咽炎样症状关系最密切，其他几类常见慢性咳嗽病因患者中也均有较多的人合并慢性咽炎样症状，这也是很多咽炎样症状慢性咳嗽患者被误诊为慢性咽炎的原因。因此单纯咽炎样症状并不能作为慢性咽炎的主要诊断依据，还需要鉴别其他咽炎相关疾病。（图表来源：陈如冲，赖克方，等. 中国呼吸与危重监护杂志 2010） 个人生活史的询问内容包括宠物、装修、购置新家具、过敏性用品、职业相关的暴露史、与月经的关系、婚姻、家庭、工作与学习等情况。这些能够为我们确定慢性咳嗽患者的原因和病因提供线索。咳嗽的声音可以帮助我们区别咽喉性咳嗽和心理性咳嗽，咽喉炎样的咳嗽较表浅，心理性咳嗽程度剧烈且频繁，此外咳嗽声音还有助于我们对咳嗽性质的判断。问诊的过程还要注意对患者用药史的询问，对于年龄大于 40 岁的患者需要注意询问患者是否有高血压病史及是否在使用血管紧张素转化酶抑制剂这类降压药物（如依那普利、卡托普利），因为在使用这类药物的东亚人群和华人中有 1/4～1/3 比例会发生咳嗽，如果问到病史怀疑药物相关咳嗽并且停药后咳嗽缓解就可明确诊断。总之，慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则（中国咳嗽基层诊疗指南 2018）：1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史；6）治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素。对于没有条件进行慢性咳嗽病因诊断和病因检查的医疗机构或者不愿意进行相关病因检查的患者，我们可以采用慢性咳嗽经验性治疗。经验性慢性咳嗽治疗建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。其中咳嗽变异性哮喘、嗜酸细胞性支气管炎和变应性咳嗽均对激素治疗敏感，这三者合称为激素敏感性咳嗽。由此五种不同病因的慢性咳嗽被分为激素敏感性咳嗽、上气道咳嗽综合征和胃食管反流性咳嗽三种基本类型来进行经验性治疗。根据我们最新的临床经验研究结果，按照症状导向的经验性三步法 (图 6) 治疗慢性咳嗽有效率高达 81.2%。其中第一步治疗有效率为 62.5%, 第二步治疗有效率为 15.6%，第三步治疗有效率为 3.1%。说明该疗法可以解决大部分慢性咳嗽患者的治疗。（图表来源：Deng HY, et al. Clin Respir J, 2016,10（5）:622-630） |
