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导读 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是当头部运动到某一特定位置时所诱发的短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状，是前庭周围性眩晕最常见的一种。因其老年人多见，且由头颈活动诱发，易误诊为颈椎病。在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上，来自首都医科大学附属北京同仁医院耳咽喉头颈外科中心的刘博教授为我们讲述了良性阵发性位置性眩晕疾病的综合治疗。 概述 中国良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)在良性阵发性位置性眩晕疾病（BPPV）的定义上做了一定的修改，其修改有以下五个要点： 一种外周性前庭疾病； 相对于重力方向的头位变化所诱发的疾病； 以反复发作的短暂性眩晕为主要表现； 特征性眼球震颤为表现的疾病； 常具有自限性、易复发的特点。 2017年美国的指南中，强调了提高BPPV准确诊断的效率，提高诊断准确率的重要性。并指出要增加较为适当的复位治疗，减少前庭抑制剂的不当使用，减少不恰当的辅助检查，减少BPPV的复发以及减少未明确诊断的不良事件的发生等。 BPPV再发是多因素综合作用的结果 在中国良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)中，关于BPPV的临床分类有两种。其一是按照病因分类，主要分为特发性BPPV和继发性BPPV。特发性BPPV是指原因不明的BPPV，约占50%-97%。继发性BPPV是指继发于其他耳科或全身系统性疾病。 另一种分类方法是按照受累半规管来分类，主要分为四类： 后半规管BPPV：最为常见，约占70%-90%； 外半规管BPPV（水平半规管BPPV）：约占10%-30%； 前半规管BPPV：少见，约占1%-2%； 多半规管BPPV：同侧多个或半侧半规管同时受累。 中外指南关于BPPV诊断的核心要素主要有两点，其一是典型的临床症状，其二是特殊的体位检查（Roll test，Dix-hallpike test），满足这两个条件，诊断即成立。核心词汇为：侧别、部位及诱因。 在美国指南中，对于BPPV前庭功能检查的适应证上，不建议有典型症状和体征的患者进行前庭功能的检查。建议眼震不典型，怀疑有其他前庭疾患，耳石复位效果不佳以及BPPV反复再发的患者进行前庭功能检查。其强调了前庭检查在BPPV鉴别诊断中的价值。 BPPV的相关研究发现，在治疗期间患者前庭功能有所变化： 温度试验结果显示，前庭功能在治疗后记随访期发生了改变； VEMP研究结果显示，前庭功能的变化与BPPV再发有一定的相关性； v-HIT异常的患者，BPPV再发率较高，但差异并不显著。 温度试验在BPPV诊断中存在应用范围的争议：既往研究中，由于研究的样本量较小，导致异常率的变异范围较大，同时缺乏与再发相关的研究。刘教授团队研究发现，约2/3BPPV患者有温度试验异常。 温度试验在常见头晕疾病中的临床价值已经得到充分的肯定，而相关临床研究项目证据的逐步增多使得更多有价值的信息被发现。在2016-2018年，北京同仁医院的研究数据表明，温度试验异常的BPPV者，复位次数较多；温度试验异常BPPV者，再发率较高。该研究结论提示临床工作者应重视温度试验在BPPV诊断中的作用，有听力下降或眩晕史的BPPV患者要考虑温度试验检查。 相关研究 一项关于调查研究显示，在519名ISSHL患者中，有63名（12.1%）的患者患有s-BPPV,在s-BPPV患者中多半规管累及比i-BPPV患者更多。成功复位所需CRP平均数量s-BPPV中为4.28，在i-BPPV中为1.34（P＜0.001）。而半规管麻痹的存在也与s-BPPV患者所需的更多CRP相关。 该研究的结论显示，在特发性突发性耳聋患者中，约12%的患者发生继发性BPPV，与特发性BPPV患者相比，继发性BPPV患者需要更多的CRP，如果有半规管轻瘫的状况出现则需要多次CRP治疗。 BPPV的综合治疗 BPPV的综合治疗的要点是基于精准的临床诊断，制定个体化的治疗方案。主要有耳石复位、药物治疗、手术治疗和前庭康复训练四个方面。 1. 耳石手法复位 耳石手法复位是BPPV治疗的“基本功”，需要依据分类进行不同的复位治疗，并娴熟的掌握Epley复位技术。注意高龄老年人、孕妇、儿童、外伤患者、术后患者等特殊群体的治疗。 新版指南强力推荐手法复位治疗作为 PC-BPPV 和 LC-BPPV 的首选治疗。 2. 前庭康复训练 前庭康复(vestibularrehabilitation,VR)是治疗头晕和平衡障碍的一系列物理治疗或运动方案, 主要作用机制是通过促进习服、适应、代偿、替代来弥补外周或中枢前庭受损。 更新版指南重申了上一版的意见,临床医生不应常规使用前庭抑制剂如抗组胺类药物和(或)苯二氮卓类药物;推荐力度为“反对”,该陈述的目的是劝阻常规使用药物治疗 BPPV。 3. BPPV的药物治疗 原则上药物对耳石复位没有直接作用！但是，鉴于与内耳疾病关联的可能或合并其他，下列情况下考虑联合用药： 当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病（特别要重视内耳疾病）。 复位后有头晕/平衡障碍等症状时，可给予改善内耳循环的药物等。 注意：前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，不推荐常规使用。 |
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