附子的妙用，《伤寒论》知道！

附子药性猛悍，大辛大热，有温肾祛寒、回阳救逆之功效，向为历代医家所重视。虞搏云：“附子秉雄壮之质，有斩关夺将之气。”吴仪洛称：“其性浮多沉少，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散失之元阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理以逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛在里之寒温。”王节斋云：“气虚用四君，血虚用四物，虚甚者俱宜加熟附，盖四君、四物皆和平宽缓之剂，须得附子健悍之性行之，方能成功。”汪忍庵云：“附子味甘气热，峻补元阳，阳微欲绝者……非此不为功。”皆可证明附子之功效是比较明确肯定的。为了探讨附子在中医临床上的应用，今就《伤寒论》中有关附子各方，分析其配合应用及证治方法概述如下。

一、附子配干姜

仲景以附子配干姜取其回阳救逆者，均用生附子，取其温阳、止痛则用炮附。陈修园云：“附子味辛性温，火性迅发，无所不利，故为回阳救逆第一品药。”《伤寒论》中有附子方剂20则，用生附子者凡8方，余12方均用炮附。回阳救逆者如四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤及干姜附子汤均用生附。主要是用于阴寒内盛，阳气衰微，津液亏竭而见四肢厥逆，呕吐下利，汗出畏寒，脉象沉微等症。如《伤寒论》388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”389条：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”即将应用附子作为回阳救逆之主症指出。

四逆汤方以附子之热，干姜之辛，甘草之甘，三药伍用，以奏温肾逐寒、回阳救逆之功。符合《内经》所谓“寒淫于内，治以甘热”“寒淫所胜，平以辛热”之旨。仲景于霍乱吐利后，利止，但仍恶寒脉微者，用四逆汤加人参以生津益血，扶正固脱。徐彬云：“今利虽止而恶寒脉微如故，则知其非阳回而利止也，乃津液内竭而利止也，故曰亡血。”指出了利止的病机在于津液内竭，故用四逆加人参汤治之。《伤寒论》69条：“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”根据汤方组成来看，似在四逆加人参汤的基础上又有烦躁之症状出现，因汗下后阴阳俱虚，故用四逆扶阳加人参生津救液，再加入茯苓定悸去惊，生津除烦。

白通汤为四逆汤去甘草减干姜量加葱白而成，用于阴寒内盛下利，属阴盛于下，格阳于上者。《医宗金鉴》云：“少阴病已属阳为阴困，更加下利，恐阴降极，阳下脱也。故君以葱白，大通其阳而上升，佐以姜附急胜其阴而缓降，则未脱之阳可复矣。”去甘草是因葱白之辛烈，以引姜附直达下焦而通阳气，不俗以甘缓之故。白通加猪胆汁汤用于服白通汤后，利不止，厥逆无脉，干呕烦者。许宏云：“乃寒气太甚，内为格拒，故加猪胆汁、人尿，以和其阴。《内经》曰：逆而从之，则格拒解也。”故白通加猪胆汁汤为辛热回阳、反佐苦寒之剂，以从阴引阳，宣通上下阳气。

通脉四逆汤用于里寒外热，为阴盛于内，格阳于外，而致下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，面色红赤者。病势较四逆汤证为重，故加重姜、附用量。亦用认为本方原有葱白，如钱潢云：“以四逆汤而倍加干姜，其助阳之力或较胜，然既增通脉二字，当自不同，恐是已加葱白以通阳气，有白通之义故名。”通脉四逆加猪胆汁汤则为亡阳于外，脱液于内，热极危急，如《伤寒论》390条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。”方以四逆倍干姜救欲绝之阳，又因阴阳两虚，虑阴气拒药而不入，故加猪胆汁苦寒反佐，从阴引阳，通达内外阳气。

亦有认为加猪胆汁为助中焦之津液者，如张锡驹云：“阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断，故汗出而厥，四肢拘急之亡阴症与脉微欲绝之亡阳症，仍然不解，更宜通脉四逆加猪胆汁启下焦之生阳而助中焦之津液。”

干姜附子汤则为四逆去甘草减干姜量，亦用于汗下后之阳虚烦躁。如《伤寒论》61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”但其烦躁与茯苓四逆汤证又有不同。柯琴云：“茯苓四逆固阴以收阳，干姜附子固阳以配阴，二方皆从四逆加减，而有救阳救阴之异，茯苓四逆比四逆更缓，固里宜缓也；姜附者阳中之阳也，用生附而去甘草，则势力更猛，比四逆为峻，回阳为急也。”因此阳虚则干姜附子汤较茯苓四逆汤为重，津液内竭则恐茯苓四逆汤为重，因有四逆加人参、茯苓之故。

附子配干姜不用生者，于《伤寒论》中仅见于乌梅丸，恐生附可借煎煮使毒性减少，入丸散之剂则不宜生用。观《金匮要略》中乌头赤石脂丸、九痛丸、紫石寒石散等方中，干姜均配炮附可以明证。

二、附子配白术

仲景附子配白术者，用于风寒湿痹、恶寒身痛，取附子走表升阳，配合白术而祛寒湿。邹澍云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，曰若其人大便鞕，小便自利者，白术附子汤主之，曰若其人汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之，是三者阴湿盛而困阳，用附子以升阳，用表药以布阳，不缘亡阳，其实与亡阳为近，即《本经》所谓主风寒咳逆邪气、寒湿踒躄、拘挛膝痛，不能步行者也。”《医宗金鉴》云：“加白术以身重……用以佐附子通湿气于肌也。”仲景虽言风湿相搏，实属风寒湿三气合而为痹之证，不然虽有夹湿，汗之则愈，此则有寒湿凝滞，故白术附子汤及甘草附子汤以附子、白术升阳祛湿，则肌表之风寒湿三气自去。观《金匮要略》痉湿暍篇亦有此三方，中风历节篇之桂枝芍药知母汤亦为术附并用可知。

真武汤及附子汤亦均为术附并用，真武汤为水湿侵袭，湿重阳困，以白术、茯苓之甘淡培土行水，附子、生姜之辛散复阳祛邪，均不离寒湿二字。附子汤系真武汤倍术附去生姜加人参，目的偏于温补，以壮元阳，亦可祛肌表之寒湿，如《伤寒论》305条“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”者即是。

三、附子配桂枝

附子与桂枝配用，亦可用于肌表风寒湿痹、骨节疼痛之症，以附子温经助阳，合桂枝等散肌表之风寒湿气，如桂枝附子汤、甘草附子汤即是。桂枝附子汤方药虽同于桂枝去芍药加附子汤，但桂枝量多一两，炮附多二枚，除有辛温散寒温阳作用外，重点还在祛风胜湿止痛，甘草附子汤则纯为袪风散寒除湿之剂，用于风湿搏于肌表之症。

附子与桂枝汤配合则用于太阳病汗下之后，表阳不足之症。如22条：“太阳病发汗，遂漏不止，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”23条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”恶风及微恶寒，皆属汗、下之后，表阳大虚，除仍用桂枝汤和在表之营卫，又加炮附以壮在表之元阳，为固表回阳、温经散寒之剂。

至于乌梅丸中之附子、桂枝合用，因其中尚有黄柏、黄连等药，为寒热互用之剂，温药的应用恐在于蛔厥腹痛。

四、附子配麻黄

仲景用麻黄附子甘草汤及麻黄附子细辛汤有温经发汗之功。李瓒文云：“发阴家汗，必用附子，恐亡阳也。”钱潢云：“麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪；附子温少阴之里，以补其命门之真阳；又以细辛之气温味辛，专走少阴者以助辛温发散，三者合用补散兼施，虽发汗无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂。”因此附子配合麻黄用于寒邪在表而又有元阳不足者。麻黄附子甘草汤较麻黄附子细辛汤发表之力为缓，故仲景用以微发其汗，麻黄与附子合用为后世治疗阳虚外感之助阳解表法创立先例。

五、附子配芍药

仲景在《伤寒论》中有关附子配合芍药者，有芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤、真武汤、附子汤等方。68条：“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。”指出汗后阳虚及恶寒者，用附子温经散寒，加芍药则恐其四肢拘急，因汗后阴液脱失，必致手足拘挛紧急，观22条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”亦可说明拘急发生之病机。仲景每以芍药甘草汤法治疗四肢拘急，如30条：“……胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸……”芍药甘草附子汤及桂枝加附子汤中，皆含有芍药甘草汤法之意，由此可看出附子配芍药者，既可温经壮阳，又能敛阴缓急，相互配合，用于阴阳俱虚者甚佳。

仲景真武汤及附子汤中亦皆有芍药，查二方均以辛温或甘温之阳药为主，配芍药以敛阴气，收刚柔相济之效，且可引阳药入阴散寒。张路玉云：“……不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药固护其阴，岂能胜附子之雄烈乎。”因此附子与芍药合用，主要尚有处方配伍之妙用。

六、附子配人参

附子配合人参者，有四逆加人参汤、附子汤、乌梅丸等方。四逆加人参汤用以回阳救逆、生津益血，故取生附。附子汤用于少阴病，口中和、背恶寒，或身痛骨节痛、手足寒、脉沉，无四肢厥逆，故用炮附温肾祛寒，由于附子汤证乃属阳虚阴盛而生内寒，故汪讱庵云：“用参附助阳而胜肾寒。”至于乌梅丸中用人参，则属寒热夹杂、虚实并见。仲景参附并用，为后世参附汤的创立奠定基础。

七、附子配三黄

《伤寒论》155条：“心下痞而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。”恶寒汗出并见，此处是指表阳不足；心下痞，又为邪热内陷。因此治疗上应寒热并用。吴鹤皋云：“心下痞，故用三黄以泻痞；恶寒汗出，故用附子以回阳；非三黄不能去痞热，无附子恐三黄益损其阳，寒热并用斯为有制之兵矣。”喻嘉言云：“此邪热既甚，真阳复虚之证，故于三黄汤内加附子汁，共成倾痞之功。《金匮》有大黄附子汤亦同此意。”尤在泾云：“此证邪热有余，正阳不足，设治邪而遗正，则恶寒益甚；或补阳而遗热，则痞满愈增；此方寒热补泻并设互治，诚不得已之苦心……方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁合药与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行而功各奏，乃先圣之妙用也。”本方以附子温阳，泻心汤泄痞，构成扶阳泄痞之剂。

八、附子配生姜

附子与生姜合用，在《伤寒论》中于桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤及真武汤等方中可见。生姜辛温散寒、走表祛湿。桂枝附子汤及去桂加白术汤以生姜佐术附升阳除湿，发表散寒，故能用于风湿相搏之症，同时又有姜枣辛甘并用行营卫通津液以和表。桂枝加附子汤及桂枝去芍药加附子汤本属桂枝汤类方，加附子以温经散寒，其生姜助桂枝辛散解表，合附子则构成扶阳解表之剂。真武汤之用生姜则佐术附温经逐水。由此可见，生姜与附子合用则作佐使之用，与干姜相比则大不相同。

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