刘景源教授辨治胸痹经验

逸农农 2019-08-26

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郑丰杰

【摘要】第五批全国名老中医药专家刘景源教授，根据40余年的临床经验认为:胸痹之病，胸阳不足为主，痰饮阻滞、气滞血瘀为病之标;治当宗仲景之法主补气通阳、化浊开结，补本独重心脾，化浊明辨痰湿、水饮、瘀血等，痰阻应豁，停饮可化，气滞当调，血瘀宜逐。临证组方遣药，又虑及胸痹之病多杂以两种或多种浊邪相摶为患，故常以仲景之法，精于合方加减，融瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤等为一体，力求“病皆与方相应”，故而疗效卓著。

【关键词】胸痹; 名老中医; 经验; 合方

胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅［1］。现代临床常见的心血管疾病如冠心病、心绞痛等，多属于中医学“胸痹”范畴。刘景源教授系第五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作40余载，学验俱丰，在内科杂病的诊治方面积累了丰富临床经验，疗效卓著。笔者有幸跟师侍诊，获益颇丰，现将其辨治胸痹经验介绍如下。

1 溯病机，宗本虚标实

胸痹是以“胸”言病位，以“痹”名病机。《灵枢·本脏》载“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”，指出胸痹与肺有关。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》不但明确提出胸痹病名，并系统地阐述了其病因病机与主证，谓“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，指出胸痹心痛是由于胸中阳气不足，下焦阴邪偏盛，痰浊寒饮上乘阳位，搏结于心胸，阻塞气机所致。刘景源教授认为“责其极虚”，一语中的，指明了胸痹病的根本病机所在，即虚是胸痹之本，临床应该给予充分重视。然到底虚在何处?仲景续云:“今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”上焦，即胸中，为心肺所居之处;阳虚，即胸中阳气虚衰，当是指宗气而言。《灵枢·邪客》云:“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”对此，尤怡《金匮要略心典》曰:“胸中，阳也，而反痹，则阳不用矣;阳不用，则气之上下不相顺接，前后不能贯通，而喘息、咳唾、胸背痛、短气等证见矣。”［2］

“责其极虚”、“阳虚知在上焦”强调了阳气虚是胸痹发病的内因，而“以其阴弦故”则强调阴邪亢盛是其外因。仲景所言“平人无寒热，短气不足以息者，实也”与“责其极虚”，看似矛盾，实则对比发明，提示胸痹在发作时多以标实为主，恰恰反映出胸痹主要病机为心脉痹阻，本虚标实，虚实夹杂。盖气为血帅，气行则血行;阳气不足，无力推动血液正常运行，久则瘀;气虚不能敷布津液，则痰浊阻滞;胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞则痹而疼痛。因此，刘师认为:胸痹之病总属本虚标实，气血阴阳俱虚是胸痹的发病根本;气滞、寒凝、血瘀、痰阻、水停，痹阻心脉是胸痹的病机关键，故察气血、审阴阳，辨痰、水、瘀、寒是胸痹的审证要点。

2 立治法，重通阳化浊

《素问·调经论篇》云:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《素问·痹论》曰“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，又曰“痛则寒气多也，有寒故痛也”，指出寒邪凝滞，痹阻心脉而痛。仲景遵“寒淫所盛，平以辛热”原则，针对阳伤胸痹，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳，并创瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白桂枝汤等9方(九痛丸大多认为系后人所附，非仲景方)，其中通阳祛邪者8方，补虚者1方;用药20种，以白酒、桂枝、干姜、人参、蜀椒、附子、乌头补阳益气，以瓜蒌、薤白、半夏、生姜、橘皮、厚朴等行气化痰散结，以茯苓、白术、薏苡仁等健脾运化水湿。正如俞嘉言《医门法律·痹证》所言“盖胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳不主事，阴气在上之候也。仲景微则用薤白、白酒以通其阳，甚者用附子、干姜以消其阴。以胸痹非同他患，补天浴日，在医之手眼耳”［3］。基于以上认识，刘师常引《临证指南医案》所述“胸痹伤阳，清气不运，仲景每以辛滑微通其阳”［4］，认为通阳化浊是为胸痹基本治法，指出治胸痹当以通阳益气为主，务使胸中气机通畅，方能推动血液运行，运化水湿，宣散寒邪，如此血脉得以濡养而痹痛缓解;进而根据不同的症状表现或活血或化痰或养阴或补血，随证变治，方能取得事半功倍的效果。

刘师认为胸痹的治疗，当以补为本，以通为用，通补结合，补虚泻实。补本则独重心脾，盖心主血而贯宗气，培补宗气可使心脉充实而流畅全身;化浊则须辨明气滞、寒凝、瘀血、痰湿、水饮等饮邪之不同，气滞当调，血瘀可逐，痰阻应豁，停饮可化;若两种或多种浊邪相摶为患，则择其善而并用之。然于浊邪之辨，刘师十分重视舌脉，如咳唾痰浊固为辨痰阻之力证，然必察于舌，凡苔腻或白或黄，纵无咳唾痰浊，亦可以痰浊或痰热内蕴视之;若得“沉滑无力”或“滑数”之脉，则更属痰浊壅滞;再如舌痿唇青固是瘀血内阻，但凡心痛如刺如绞，舌有瘀斑、瘀点，多从瘀血论治。刘师并不推崇一见胸痹心痛就不加辨证，而惟用活血化瘀止痛之法，妄投攻破，不但无助于心脉畅通，反有耗气破血之弊。盖心为阳中之太阳，其生理是以阳为主，而并血脉。故而提出，不论虚证、实证或虚实夹杂，治当终使心阳之气通达、血脉流通，“以补为主，以通为用”的通阳化浊之法，理应在胸痹的诊治中得到重视和肯定。这一认识，与清代以前医家治疗胸痹心痛以温里通阳药为基本药物，理气、活血、化痰是其增效和辅助配伍的用药规律相一致［5-6］。

3 组方药，精合方加减

仲景有云“胸痹之病，喘息咳唾……关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”、“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”、“胸痹，心中痞气……枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”、“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”等，选用半夏、瓜蒌、厚朴、枳实等药，化痰开结、宽胸理气、温运阳气，主治痰结胸中闭阻气机所致胸痹。由此可见，仲圣辨治胸痹，因阳虚阳郁、阴寒浊邪，痹阻轻重微甚不同，已为后人垂万世之法门。刘师对此推崇备至，临证常从方证(病机)相应角度出发，依仲景所言“病皆与方相应”，合方辨治加减，融瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤等，合为一方。因胸痹之病，有偏气与偏饮、痛与胀之不同，并常相兼而作，故而合方，以力求全面而切于实际，俾上焦之寒得宣，上逆之阴浊得降，胸痹方解。

如此合方，看似罗列《金匮》疗胸痹诸方药，假兼备以幸中，实不知刘师治学上溯内难伤杂，下及东垣叶吴诸家之学，且博览深思，知源识流，融会贯通;虽时方、验方亦很重视，并撷采所长，运用独具匠心。如气阴两虚者，合以生脉散或生脉保元汤，益气滋阴;气血瘀滞则加丹参饮或冠心2号方，活血化瘀，行气宽中止痛;阴寒凝滞则以宽胸丸，散寒通阳。此外，刘师临床最重辨证施治，强调治病求本，活法随机，如既有补阳通阳之桂枝、薤白、姜附，亦常以生地、阿胶、麦冬等滋阴养血;不仅以人参、茯苓、远志、柏子仁、酸枣仁等益气安神，而且以桑寄生、杜仲、牛膝等补肾填精;既有调气的枳实、桔梗、枳壳、香附、郁金，亦有祛痰化浊的瓜蒌、半夏、南星，活血止痛的丹参、红花、桃仁、延胡索及平肝清热之天麻、钧藤、菊花等。总之，刘师组方用药，通阳而不耗气、滋阴而不碍阳，通补兼施，温而不燥，滋而不腻，以平为期。

4 病案举例

患者，男，59岁，2013年9月16日初诊。形盛体胖，冠心病10年。2003年因心前区阵发性剧烈绞痛，住国外医院确诊为心绞痛，经治疗缓解。近日，因劳累、心痛发作频繁且程度愈来愈重，故来求诊。症见:心前区疼痛每日4～5次，须含硝酸甘油方能缓解，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，便溏寐差，自汗盗汗，恶风寒，手足冷，脉沉滑无力，舌淡暗苔白厚。现代医学诊断:稳定性心绞痛。中医诊断:胸痹，证属胸阳不振，气阴两虚，气滞痰瘀，血脉痹阻。治法:通阳化浊，心胃同治，予瓜蒌薤白半夏汤、人参汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等合方化裁。

本文采用关键词共词分析和社会网络分析，对当前创客教育的研究热点和主题进行整理和归纳，揭示了创客教育的未来发展趋势。创客教育的落脚点一定是学校教育，如何与传统教育进行融合，将是未来的主要研究方向。从社会网络图谱中能发现，学校教育、课堂教学的连线较稀疏，说明这部分研究探索空间较大。所以，创客教育与学校教育的融合将是未来创客教育研究的大趋势。

处方:瓜蒌皮15 g、薤白15 g、清半夏10 g、桂枝10 g、茯苓30 g、茯神30 g、杏仁10 g、炙甘草10 g、橘皮15 g、枳实10 g、生姜3片、党参30 g、麦冬10 g、五味子6 g、生黄芪30 g、炒白术30 g、防风10 g、川芎10 g、红花10 g、丹参20 g、檀香10 g、砂仁10 g、乌枣20 g、生地黄10 g、阿胶10 g、荜茇6 g。水煎服，每天一剂，分3次饭前1小时温服。

上方服14剂，觉体力渐增，心前区疼痛发作频率减为2～3次，疼痛减轻，且发作时隐痛可忍，但仍心悸气短，脉沉细而弱，舌质微黯。上方加减继服2月，除劳累后偶有心慌、心前区隐隐刺痛外，别无不适。

按本例胸痹，气短疲乏，自汗盗汗，便溏，手足冷，脉沉滑无力，舌淡暗苔白厚，以心气血两虚为本;心中痞塞而痛，苔厚腻，为痰湿水饮;心前区刺痛、舌黯则瘀阻脉络。治当通补兼施，补则心胃同治，益心阳、健脾气、养阴血，以气血同补、心胃同治;通则行气化痰、活血消瘀。故以瓜蒌薤白半夏汤宣痹通阳、豁痰开结，加桂枝以鼓振心阳，则不但专于补，而又能驱逐阴邪;用人参汤、生脉饮、复脉汤，益气养血，玉屏风固表实卫;茯苓杏仁甘草汤宣肺利水，橘枳姜汤和胃降气，丹参饮活血化瘀，行气止痛;诸药合用，共奏通阳化浊之功。

参考文献：

［1］周仲瑛.新世纪全国高等中医药院校规划教材·中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:142-143.

子夜时分，随着一声出发的命令，夏国忠带着他的连队，排队依次登上木排。划夫们解开拴在岸边的麻索，十张木排便轻轻离岸，顺水朝下游的葛州坝漂去。在他们后面，四十张木排满载着全副武装的士兵，紧随而来。

［2］孙中堂.尤在泾医学全书·金匮要略心典［M］.北京:中国中医药出版社，1999:126.

［3］陈熠.俞嘉言医学全书·医门法律［M］.北京:中国中医药出版社，1999:259.

以某项目框架节点为例，如图4所示部位，为三段预制梁相连，出现的问题是纵筋在锚固部位，按照设计图纸中的连接方式，箍筋高度不对，弯折钢筋部位保护层厚度太小，钢筋之间的伸出碰撞。

［4］黄英志，叶天士医学全书·临证指南医案［M］.北京:中国中医药出版社，1999:128.

［5］陆一竹，李园白，毛静远，等.胸痹心痛古代文献用药规律及聚类分析［J］.天津中医药，2013，30(10):629-631.

［6］王俊霞，年莉，周志焕.古代胸痹心痛方剂配伍规律研究［J］.中医学报，2014，29(4):610-611.

点评：文章采用拟人的修辞手法写校园的美景，语言优美生动，全文有详有略，谋篇布局合理，题目也很有新意，是一篇理想的作文。

【中图分类号】R249

【文献标识码】A