《方剂学》学习笔记199

各论/第十一章，理气剂/行气/半夏厚朴汤（行气散结，降逆化痰）

   上节课讨论了行气剂这一节的一个代表方越鞠丸，还一个治疗胸痹的常用方，枳实薤白桂枝汤。

  半夏厚朴汤

（半夏厚朴汤《金匮要略》

【组成】半夏一升（12克） 厚朴三两（9克） 茯苓四两（12克） 生姜五两（15克）苏叶二两（6克）

【用法】以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服（现代用法：水煎服）。

【功用】行气散结，降逆化痰。

【主治】梅核气。咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，胸膈满闷，或咳或呕，舌苔白润或白滑，脉弦缓或弦滑。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   这是在《金匮要略》上的一个方，这个方属于一类方，是治疗梅核气的一个常用方。

   中医对梅核气的认识，当然有多类情况，这个方所主治的梅核气的病机，是痰气互结，痰气互结逆于咽喉。从形成这个证候的原因，多和情志不遂有关，所以在《金匮要略》上讲，“妇人咽中如有炙脔，“半夏厚朴汤主之”。

   情志不舒导致了肝气郁结，肝主一身之疏泄，我们说气血津精神的疏通，都要依赖肝的疏泄，才能保持正常，这样由于肝疏泄失常，导致了肺胃可以失于宣降、和降，津液由于肝的疏泄失利，气机郁滞，导致津液的凝聚，津聚为痰，痰气互结，随着肺胃之气上逆，逆于咽喉。

   因为咽喉这个部位，相对属于一种最狭窄的地方，所以痰气郁结，随气机上逆，容易阻滞在这个地方，所以产生症状呢，咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下。在咽喉这个地方《金匮要略》讲，如有炙脔，一种有形的东西阻滞。（脔，是肉块，炙脔就是烤肉块，这是一种形容。）

   当然在临床上包括两种情况：

* 一个情况有些慢性咽炎本身有炎症，有渗出，有不同程度水肿，所以这个感觉有有形的。

* 也有一种是无形的，痰气互结属于一种，自身一种自觉症状，感觉。

   那怎么知道痰气互结呢？

 @ 它伴随有胸膈满闷，有气机阻滞，津凝为痰的特点。

   当然如果肺胃之气上逆，失去和降，

 @ 可以咳嗽喘急，恶心呕吐，这个是一种伴随的一个兼症，而且用来表明它是属于气机失降以后肺胃产生的症状。

 @ 从佐证来讲，舌苔的白滑，脉弦或者弦滑，都是一种气滞湿阻，气机阻滞、痰湿阻滞的特点。

   当然这类证候的临床表现，

 @ 往往随着精神症状的改善，这个症状可以减轻，如果精神比较紧张，肝气郁结，情志不舒畅，它又会加重。

   所以有这个特点，有些病人，他跟别人谈话，自己心情舒畅，高兴的时候，你突然问他这个感觉，那一阵子他可以没有，如果他一注意，有时候又有，有这个特点。

   从病机来看，

   它是一种表现在肺胃失和，痰气互结，逆于咽喉，本着是气滞津液凝聚，引起的肺胃失于和降。

   那作为在行气这一节，是考虑到痰气郁结，痰气郁结引起肺胃不和，然后这种痰随气生，所以这个证候来说，跟痰气互结、气机阻滞有关。

   治法方面呢，

   需要行气，但还要结合降逆，所以前面在讲到这个理气剂，开始时候曾经提到过，行气和降气往往是结合的，在证候当中反映出来，往往也相互影响的。

   所以这个方要行气散结和降逆化痰双方结合，所以既有行气又有降逆，通过化痰来散结，解除这个梅核气。

   这张方也反映了很多基本的配伍结构，这是治疗梅核气的一个基础方。

   在这个方里，君臣佐使的分析，历来有两个不同的看法：

* 有的以半夏为君药。

* 也有提到以厚朴为君药，认为应该行气，应该是厚朴作君药。

* 但是现在多数认为半夏、厚朴可以合起来作君药。

   所以我们也不一定统一那个作为君，不同教材现在提法不一样，但严格讲半夏、厚朴联合起来作君药比较好。

   如果分开说，

* 半夏降逆祛痰，它能够化痰。

* 厚朴宽胸行气，也有降气作用，联合起来就作为痰气互结，对于解除痰气互结而上逆，是一种配伍的基本结构，实际上这个结构后世也经常用，这种配伍基本结构，一种痰气兼顾，行气降逆兼顾。

* 佐药

   这个方里边茯苓、生姜主要是针对痰来的，

 @ 茯苓能够健脾除湿，消除生痰之源。

 @ 生姜既能制约半夏的烈性毒性，它有散水作用，有助于祛痰，又有和胃降逆的作用，和半夏相配也属于胃气上逆常用的一种配伍组合。

 @ 苏叶这个药呢，这这个方里，它既能宽胸理气，同时苏叶既能入气分又入血分，能够理气宽胸，能够疏通气血，所以在方中这三味都是佐药了。

   所以整个方反映了

* 针对痰气互结，化痰行气来散结，

* 同时又有较好的和胃降逆作用，

   所以针对这种痰气互结造成痰气上逆，逆于咽喉的梅核气，是历来作为一个常用方剂，也可以看作一个基础方剂。

   在临床运用呢，辩证要点，

   梅核气的一个特点

* 咽中如有物阻，这个如字反映了，它不一定有实质性的病理产物，因为痰气互结侧重于气的特点，又受情志这个影响，可以时轻时重，反复发作，如有物阻感觉到一种吞咽不得，吞不下，吐不出。

* 胸膈满闷，苔白腻，脉弦滑有力。

   气滞证临床上容易反映出来，关键从苔和脉象反映出它的湿阻，痰湿阻滞。

   加减变化

* 当然如果象这个证气郁比较严重，那往往反映在胸膈满闷比较突出，那有时候还可以涉及到两胁，

 @ 所以气郁可以加香附、郁金行气解郁。

 @ 胁肋胀满疼痛，那可以用川楝子、元胡疏肝行气止痛。

* 如果痰气互结在咽喉，反复发作久了，也可以形成咽喉疼痛。一般这种咽痛，梅核气咽痛不会很厉害，加玄参、桔梗增加散结作用，桔梗当然还可以开宣，使这个方开宣肺气利咽喉，

 @ 玄参它本身能散结，同时针对痰气互结，有一定发热、疼痛当然更适合，加玄参、桔梗一般检查有或者充血、发热。

   使用注意

！如果属于气火较重，气郁化火，热象很明显，甚至于阴伤津亏的不适合，毕竟这个方偏温燥。

    我们上面讨论的是痰气互结的梅核气的半夏厚朴汤，它是个一类方，是个很有名的方。